ΝΕΦΡΟΣ ΚΑΙ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής
Οι δηλητηριάσεις που αποτελούν προνόμιο κυρίως των αναπτυγμένων χωρών είναι αρκετά συχνές, γεγονός που αποδίδεται μεταξύ των άλλων και στην πληθώρα των δηλητηρίων που κυκλοφορούν και χρησιμοποιούνται καθημερινά από τον άνθρωπο. Τα συνηθέστερα αίτια των δηλητηριάσεων αποτελούν τα φάρμακα (ιατρικά ή φυτοφάρμακα), είδη επαγγελματικής χρήσης και προϊόντα που χρησιμοποιούνται στη βιομηχανία. Σύμφωνα με στοιχεία του 1994 στη χώρα μας τα φάρμακα ήταν υπεύθυνα για το 42.4% των δηλητηριάσεων, τα είδη οικιακής χρήσεως για το 26.1%, τα γεωργικά φάρμακα για το 4.5%, τα καλλυντικά για το 6% και άλλες χημικές ουσίες για το 5.6%. Το σπίτι ήταν στις περισσότερες των περιπτώσεων ο χώρος στον οποίο συνέβη η δηλητηρίαση (86%), ενώ ο εργασιακός χώρος του 2.8% και τα χωράφια του 6.6%. Αυτό που κάνει ιδιαίτερη εντύπωση είναι ότι στο 81.5% των περιπτώσεων η αιτία της δηλητηρίασης ήταν ένα τυχαίο γεγονός, στο 13.7% ήταν απόπειρες αυτοκτονίας και στο 3.4% επαγγελματικά αίτια. Με αφορμή το γεγονός ότι και οι νεφροί σε πολλές από τις δηλητηριάσεις πάσχουν και συμμετέχουν με κλινικές εκδηλώσεις, θα γίνει παρακάτω αναφορά στις σημαντικότερες δηλητηριάσεις που χαρακτηρίζονται εκτός των άλλων και από νεφρική βλάβη.
1. ΦΥΤΟΦΑΡΜΑΚΑ
1.1. PARAQUAT-DIQUAT
Το paraquat και το diquat είναι αζωτούχες υδατοδιαλυτές ενώσεις (διπυριδυλικά παράγωγα), μικρού μοριακού βάρους (Μ.Β.=186) (το δεύτερο είναι λιγότερο τοξικό από το πρώτο). Είναι ζιζανιοκτόνα επαφής και ειδικά το paraquat (Gramoxone) είναι το κατ’ εξοχήν δηλητήριο που χρησιμοποιήθηκε για την καταστροφή φυτειών μαριχουάνας σε πολλές χώρες του κόσμου. Η λήψη ακόμη και μικρής ποσότητας από το δηλητήριο αυτό οδηγεί με βεβαιότητα στο θάνατο, κυρίως λόγω σοβαρής πνευμονικής βλάβης. Συγκεντρώσεις paraquat στα ούρα πάνω από 1 mg/h ή επίπεδα πλάσματος >0.1 μg/ml αποτελούν ενδείξεις σοβαρής δηλητηρίασης. Η θανατηφόρα δόση του φαρμάκου, όταν αυτό λαμβάνεται από το στόμα είναι τα 3 gr, δηλαδή 15 ml διαλύματος 20%. Το 50% αυτών που λαμβάνουν 20 ml της ουσίας καταλήγουν, ενώ μέχρι και το 1977 είχαν δημοσιευθεί μόνο 60 περιπτώσεις δηλητηριάσεων που αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς και οι ασθενείς δεν κατέληξαν (1). Ωστόσο πρέπει να σημειωθεί ότι η απορρόφησή του δια των πνευμόνων (διαμέσου εισπνοής) και του δέρματος είναι ελάχιστη, εκτός κι αν στο τελευταίο υπάρχει λύση της συνέχειας. Το paraquat έχει μεγάλη συγγένεια με τον πνευμονικό ιστό και 10 ώρες μετά τη λήψη του, τα επίπεδα του δηλητηρίου στο αίμα μειώνονται (χωρίς θεραπεία), ενώ αυτά των ιστών αυξάνουν. Η σύνδεσή του στους ιστούς είναι πολύ ισχυρή, με αποτέλεσμα την πολύ βραδεία απελευθέρωσή του στο αίμα. Τονίζεται ότι το paraquat συνεχίζει να απομακρύνεται δια των ούρων για περισσότερο από ένα μήνα από τη στιγμή λήψης του.
Κλινική εικόνα : Στους ασθενείς με δηλητηρίαση από paraquat η υποξαιμία αποτελεί συχνό εύρημα, όμως το οξυγόνο αυξάνει την τοξικότητά του, γι’ αυτό και αντενδείκνυται η χορήγησή του (2). Είναι ιδιαίτερα καταστροφικό για τον πνευμονικό ιστό, όπου αναστέλλει την δισμουτάση του υπεροξειδίου και προκαλεί τον κυτταρικό θάνατο, διαμέσου της τοξικής επίδρασης των ελεύθερων ριζών οξυγόνου.
Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της δηλητηρίασης με paraquat περιλαμβάνουν το καύσος και τη φλεγμονή της στοματικής κοιλότητας, του φάρυγγα και του οισοφάγου (λόγω τοπικών εγκαυμάτων), δυσκολία στην κατάποση, ναυτία, εμέτους, πόνους στον πεπτικό σωλήνα, διάρροιες, αναπνευστική δυσχέρεια, κυάνωση, κυκλοφορική καταπληξία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και συμπτώματα από το ΚΝΣ. Ειδικότερα μετά από 2-5 ημέρες από τη δηλητηρίαση εμφανίζεται αιμόπτυση, έλκη στη γλώσσα, το φάρυγγα και τον οισοφάγο. Μετά 5-8 ημέρες σε σοβαρές δηλητηριάσεις από paraquat οι ασθενείς γίνονται ικτερικοί (σημείο ηπατικής βλάβης), έχουν ολιγουρία και αιματουρία (σημεία νεφρικής βλάβης), έχουν πυρετό, ταχυκαρδία, δύσπνοια, ταχύπνοια, αναπνευστική δυσχέρεια και κυάνωση. Προοδευτικά η εικόνα μέσα σε 3-14 ημέρες εξελίσσεται σε ίνωση των πνευμόνων και θάνατο, ο οποίος οφείλεται σε αναπνευστική δυσχέρεια. Συγκριτικά η δηλητηρίαση με diquat χαρακτηρίζεται από συσπάσεις (κράμπες) στην κοιλιακή χώρα, εμέτους, διάρροιες, κώμα, ολιγουρία και προοδευτική επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας, αρρυθμίες και αναπνευστική δυσχέρεια.
Παθολογοανατομικά ευρήματα : Δηλητηρίαση με paraquat προκαλεί μη ανατάξιμη πνευμονική ίνωση (3). Σε άτομα που κατέληξαν, διαπιστώθηκε εστιακή νέκρωση του μυοκαρδίου, πνευμονικές αιμορραγίες και οίδημα, υπερπλασία των ινοβλαστών στο κυψελιδικό τοίχωμα, νέκρωση των επινεφριδίων, οξεία σωληναριακή νέκρωση και κεντρολοβώδης χολόσταση. Αντίθετα οι πνευμονικές βλάβες που προκαλεί η δηλητηρίαση από paraquat, δεν διαπιστώθηκαν σε πειραματικές μελέτες με diquat.
Θεραπεία : Σε δηλητηριάσεις με paraquat ή diquat η πρόκληση έμετου, οι πλύσεις στομάχου (μέσα στο πρώτο 4ωρο από τη λήψη τους), η χορήγηση διαλύματος Bentonite 7% ανά 2-4ωρο, η χορήγηση 200 ml μαννιτόλης 20% από το στόμα ανά 1-2 ώρες, η επίταση της διούρησης (διατήρησή της πάνω από 200 ml/h) και η χορήγηση μεγάλων δόσεων βιταμίνης C και E (σαν αντιοξειδωτικούς παράγοντες), θεωρείται ότι αποτελούν μέσα που συμβάλλουν στον περιορισμό των επιπέδων του δηλητηρίου ή στη μείωση της τοξικότητάς του. Ακόμη η όσο το δυνατό περιορισμένη χρησιμοποίηση του οξυγόνου από τον ασθενή, η χορήγηση κορτικοειδών (σε περιπτώσεις shock) και δισμουτάσης του υπεροξειδίου (σαν δεσμευτικό των ελεύθερων ριζών οξυγόνου), συμβάλλουν στην καλύτερη επιβίωσή του. Η πρώιμη και παρατεταμένη εφαρμογή της αιμοκάθαρσης, έχει διαπιστωθεί ότι σχετίζεται με σχετικά καλή έκβαση. Τέλος η αιμοπροσρόφηση που έχει σα στόχο την τελική απομάκρυνση του δηλητηρίου από τον οργανισμό, έχει επίσης ένδειξη. Όμως η εκτεταμένη ιστική κατανομή και η επανεμφάνιση του δηλητηρίου στο αίμα, μετά από διακοπή της συνεδρίας αιμοπροσρόφησης, υποδηλώνει ότι γίνεται κλασματική αφαίρεση της τοξικής ουσίας από τους ιστούς. Για το λόγο αυτό η αφαίρεση των δηλητηρίων αυτών με αιμοπροσρόφηση δεν είναι ιδιαίτερα ικανοποιητική.
Η θνησιμότητα της δηλητηρίασης με paraquat ανέρχεται περίπου σε ποσοστό 50-70% (4). Παρ’ όλα αυτά σε σοβαρές δηλητηριάσεις ενώ όλα τα είδη θεραπείας που υπάρχουν, περιλαμβανομένης και της αιμοπροσρόφησης, ίσως είναι αναποτελεσματικά, σε μερικές περιπτώσεις οι επανειλημμένες (σχεδόν συνεχείς) συνεδρίες με ενεργοποιημένο άνθρακα, για αρκετές εβδομάδες, μπορούν να εμποδίσουν την εμφάνιση ίνωσης του πνεύμονα και να συμβάλλουν στην καλή έκβαση του ασθενή. Έτσι η βλάβη των πνευμόνων μπορεί με τον τρόπο αυτό να περιοριστεί και να αυξηθεί η επιβίωση. Σε ασθενή μας με δηλητηρίαση με paraquat εφαρμόστηκε η συνεχής αρτηριοφλεβική αιμοπροσρόφηση για 19 ώρες. Η παροχή αίματος στο φίλτρο ήταν 150 ml/min και το φίλτρο άλλαζε κάθε 4 ώρες. Χρησιμοποιήθηκε ηπαρίνη σε δόση 400-1000 μονάδες/ώρα πάντοτε με οδηγό τον activating clotting time-ACT (διατηρήθηκε γύρω στα 200 sec), χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες. Μ’ αυτή επιτεύχθηκε εξαφάνιση του δηλητηρίου από το αίμα, μέσα στο διάστημα των 19 ωρών. Ο ασθενής ωστόσο κατέληξε από τοξική νεκρωτική κολίτιδα, χωρίς να έχει εμφανιστεί πνευμονική ίνωση στο χρόνο αυτό (5). Και άλλοι βέβαια διαπίστωσαν καλά αποτελέσματα, όσον αφορά στην κάθαρση του δηλητηρίου από το αίμα, σε δηλητηριάσεις με paraquat που αντιμετωπίστηκαν με συνεχή αιμοπροσρόφηση για 8-12h/ημέρα, για 2-3 εβδομάδες (6), αποτελέσματα με τα οποία ωστόσο δεν συμφωνούν άλλοι (7). Βασικό όμως ρόλο παίζει και ο χρόνος έναρξης της αιμοπροσρόφησης (αν εφαρμοστεί μέσα στις πρώτες 12 ώρες, τότε η μέθοδος είναι αποδοτικότερη).
1.2. ΟΡΓΑΝΟΦΩΣΦΟΡΙΚΟΙ ΕΣΤΕΡΕΣ
1.2.1.Παραθείο (Parathion)
Όλοι σχεδόν οι οργανοφωσφορικοί εστέρες έχουν δυσάρεστη οσμή, είναι λιποδιαλυτοί, κυκλοφορούν σε sprays, σκόνες, γαλακτώματα ή κοκκώδεις μορφές και οι μεταβολίτες τους αποβάλλονται από τους νεφρούς. Είναι δυνατό να εισέλθουν στον οργανισμό απ’ όλες τις πιθανές οδούς (στόμα, υγιές δέρμα, αναπνευστική οδός). Η θανατηφόρος δόση του παραθείου είναι 2 mg για παιδιά και μέχρι 120 mg για ενήλικες. Τα δηλητήρια αυτά ασκούν την τοξική τους επίδραση διαμέσου σύνδεσης και αδρανοποίησης του ενζύμου ακετυλοχοληνεστεράση. Η σύνδεση του οργανοφωσφορικού εστέρα με το ένζυμο αυτό είναι σταθερή, η δε πραλιδοξίμη αποτελεί την ουσία που μπορεί και αντιστρέφει την παραπάνω σύνδεση.
Κλινική εικόνα: Η αδρανοποίηση της ακετυλοχοληνεστεράσης επιτρέπει τη συσσώρευση μεγάλων ποσοτήτων ακετυλοχολίνης, με αποτέλεσμα : α) Την παρασυμπαθητικοτονία (μύση, διέγερση λείων μυϊκών ινών εντέρου, σιελόρροια, διέγερση ιδρωτοποιών αδένων, σπασμός λείων μυϊκών ινών των βρόγχων, σύσπαση μυών της ουροδόχου κύστεως και βραδυκαρδία), β) την επίμονη αποπόλωση των σκελετικών μυών (με αποτέλεσμα ινιδισμό και παράλυση), γ) την αρχική διέγερση, που ακολουθείται από καταστολή του ΚΝΣ, με αποτέλεσμα την καταστολή του αναπνευστικού κέντρου και τη σύγχυση, δ) την ποικίλου βαθμού διέγερση των γαγγλίων ή το μπλοκ τους, με αποτέλεσμα την αύξηση ή μείωση της αρτηριακής πίεσης και τη μυδρίαση ή μύση της κόρης του οφθαλμού και νεφρική βλάβη (οξεία σωληναριακή νέκρωση) (8,9).
Τα πρώϊμα συμπτώματα (μετά από εισπνοή, απορρόφηση από το δέρμα ή κατάποση του δηλητηρίου) εμφανίζονται μέσα σε 30-60 min και φθάνουν στο ανώτερο επίπεδο (peak) μετά 2-8 ώρες. Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της δηλητηρίασης περιλαμβάνουν διαταραχές από τα μάτια, δυσκολία στην αναπνοή και υπερδραστηριότητα του γαστρεντερικού σωλήνα. Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα με τα οποία παρουσιάζονται οι ασθενείς είναι η μύση, η δακρύρροια, η σιελόρροια, οι διάρροιες, οι αυξημένες εκκρίσεις στους βρόγχους και η βραδυκαρδία. Ακόμη αυτοί έχουν μυϊκό ινιδισμό, ναυτία, εμέτους, αταξία, τονικοκλονικούς σπασμούς, αναπνευστική ανεπάρκεια και κώμα. Ο θάνατος οφείλεται σε πνευμονικό οίδημα και αναπνευστική ανεπάρκεια.
Στην οξεία δηλητηρίαση με οργανοφωσφορικούς εστέρες, οι κλινικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από την βαρύτητά της. Σε ήπια δηλητηρίαση υπάρχει ανορεξία, κεφαλόπονος, αδυναμία, ανησυχία, δυσφορία στο στήθος, τρόμος στη γλώσσα και τα βλέφαρα, μύση και μείωση της οπτικής οξύτητας. Σε μέτρια υπάρχει ναυτία, σιελόρροια, δακρύρροια, συσπάσεις στην κοιλιακή χώρα, έμετοι, εφιδρώσεις και μυϊκός ινιδισμός. Σε σοβαρή δηλητηρίαση παρατηρείται διάρροια, έντονη μύση και κόρες που δεν αντιδρούν στα ερεθίσματα, αναπνευστική δυσχέρεια, πνευμονικό οίδημα, κυάνωση, απώλεια ελέγχου των σφυγκτήρων, σύγχυση, κώμα και καρδιακοί αποκλεισμοί.
Εργαστηριακά ευρήματα : Οι ασθενείς παρουσιάζουν μειωμένα επίπεδα χοληνεστεράσης ορού και ερυθροκυττάρων. Επίπεδα χοληνεστεράσης γύρω στο 30-50% της φυσιολογικής τιμής, αποτελούν ένδειξη δηλητηρίασης από οργανοφωσφορικούς εστέρες, ενώ συμπτώματα εμφανίζουν οι ασθενείς, όταν αυτά μειωθούν κάτω από το 20% του φυσιολογικού. Πρέπει να γίνουν ωστόσο πολλοί προσδιορισμοί για να γίνει έκδηλη η μεταβολή των επιπέδων τους στην πορεία του χρόνου. Υπεργλυκαιμία και οξεία παγκρεατίτιδα (αύξηση αμυλάσης) έχουν επίσης παρατηρηθεί (1).
Θεραπεία : Οι πρώτες 4-6 ώρες είναι κρίσιμες σε κάθε οξεία δηλητηρίαση με οργανοφωσφορικό εστέρα. Η ατροπίνη αποτελεί το αντίδοτο για την κατάσταση αυτή. Χορηγούνατι 2 mg ενδομυϊκά και επαναλαμβάνεται η δόση αυτή ανά 3-8 min, έως ότου ελεγχθεί η παρασυμπαθητικοτονία (τρόμος βλεφάρων και γλώσσας, σιελόρροια, εφιδρώσεις, βραδυκαρδία κ.ά.). Χορηγούνται στη συνέχεια 2 mg ατροπίνης σε τακτά χρονικά διαστήματα, για να διατηρηθεί το θετικό αποτέλεσμα που επιτεύχθηκε. Έχουν δοθεί με ασφάλεια μέχρι 12 mg ατροπίνης, στις 2 πρώτες ώρες από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Η βελτίωση των συμπτωμάτων με θεραπεία σημαίνει ότι ο ασθενής δεν θα καταλήξει αν συνεχιστεί η αγωγή. Διακοπή της ατροπίνης μπορεί να οδηγήσει γρήγορα σε θάνατο από πνευμονικό οίδημα ή αναπνευστική ανεπάρκεια.
Η πραλιδοξίμη (Protopam, 25 mg/kg.Σ.Β. ή 1 gr σε υδατικό διάλυμα βραδέως ΕΦ), που αποτελεί αντίδοτο της δηλητηρίασης αυτής αντιστρέφει τη σύνδεση οργανοφωσφορικού εστέρα-ακετυλοχοληνεστεράσης, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση του ενζύμου. Αν δεν βελτιωθεί η αναπνοή, επαναλαμβάνεται μετά από 30 min η ίδια δόση. Αυτή αποτελεί τη συνολική δόση, που μπορεί να δοθεί μέσα σε 24 ώρες. Η πραλιδοξίμη χορηγείται μόνο σε δηλητηριάσεις από οργανοφωσφορικούς εστέρες (όχι με καρβαμιδικούς) και αφού έχει χορηγηθεί πρώτα ατροπίνη. Εκτός από τα παραπάνω συστήνεται τέλος η αποφυγή της χρήσης μορφίνης, αμινοφυλλίνης, βαρβιτουρικών, φαινοθειαζιδών και κατασταλτικών της αναπνοής.
Το παραθείο είναι λιπόφιλο και δεν αφαιρείται με αιμοκάθαρση. Μεταβολίζεται σε paraxon το οποίο είναι πιθανόν να δρα επίσης τοξικά. Τελείως παράδοξα το paraxon αφαιρείται με αιμοκάθαρση, ενώ και τα δυο (παραθείο, paraxon) αφαιρούνται με αιμοπροσρόφηση. Το 70% του ολικού ποσού παραθείου του οργανισμού αφαιρείται κατά τη διάρκεια 5 ωρών αιμοπροσρόφησης (4).
2. ΦΥΤΑ
2.1. ΜΑΝΙΤΑΡΙΑ
Υπάρχουν πολλά είδη δηλητηριωδών μανιταριών, τα οποία αναπτύσσονται εκεί όπου απαντούν και μη δηλητηριώδη. Τo πλέον επικίνδυνο είδος στην Ευρώπη είναι η amanita phalloides, ενώ στις ΗΠΑ επικίνδυνα είδη μανιταριών είναι η amanita verna, η amanita virosa κ.ά. (1). Βρώση ενός μόνο κομματιού δηλητηριώδους μανιταριού είναι αρκετή για να επιφέρει το θάνατο. Το σημαντικότερο είναι ότι η δηλητηρίαση είναι συνήθης στα μικρότερα παιδιά, που έχουν μάλλον μεγαλύτερη ευαισθησία και βέβαια αποτελούν τα αθώα θύματα, αφού η συλλογή των μανιταριών γίνεται συνήθως από “έμπειρους” ενήλικες (παππούδες). Πρέπει λοιπόν να σημειωθεί ότι η διάκριση των αθώων μανιταριών από τα δηλητηριώδη είναι πολύ δύσκολη, αν όχι αδύνατη, ακόμη και από “έμπειρους ειδικούς”. Για το λόγο αυτό η βρώση τους θα αποτελεί πάντα μεγάλο κίνδυνο για τους ανθρώπους που τα χρησιμοποιούν.
Κλινική εικόνα : Οι δηλητηριάσεις από τα μανιτάρια οφείλονται σε τοξίνες που υπάρχουν σε ορισμένα είδη τους. Αυτές διακρίνονται σε δυο είδη, ανάλογα με το χρόνο που μεσολαβεί από τη λήψη μέχρι την εκδήλωση των συμπτωμάτων. Στην πρώτη κατηγορία οι κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μέσα σε 6 ώρες από τη λήψη τους και κυρίως οφείλονται στα μανιτάρια του είδους muscaria. Η amanita muscaria περιέχει το παρασυμπαθητικομιμητικό αλκαλοειδές μουσκαρίνη και ποικίλες ποσότητες άλλων ουσιών, που επιδρούν στο ΚΝΣ, περιέχει όμως και ένα αλκαλοειδές με παρασυπαθητικολυτική δράση. Έτσι τα συμπτώματα της δηλητηρίασης οφείλονται κυρίως στη διέγερση του παρασυμπαθητικού (δακρύρροια, μύση, εφιδρώσεις, σιελόρροια, ναυτία, έμετοι, διάρροιες, κοιλιακοί πόνοι, αυξημένες βρογχικές εκκρίσεις, άσθμα, δύσπνοια, βραδυκαρδία, υπόταση). Μυϊκός τρόμος, σύγχυση, έκσταση και παραλήρημα, αποτελούν συχνές εκδηλώσεις ασθενών με σοβαρές δηλητηριάσεις. Μετά από τη λήψη της amanita muscaria τα συμπτώματα της δηλητηρίασης μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε λεπτά έως δύο ώρες. Ο ασθενής μπορεί να καταλήξει μέσα σε λίγες ώρες, όμως με κατάλληλη θεραπεία (ατροπίνη) μπορεί να επανέλθει πλήρως μέσα σε 24 ώρες. Ωστόσο πρέπει να σημειωθεί ότι αυτό το είδος μανιταριού δεν απαντά στην Ελλάδα.
Στη δεύτερη κατηγορία μανιταριών τα συμπτώματα εμφανίζονται κάπως αργότερα (μέσα σε 8-16 ώρες και μερικές φορές μέσα σε 24 ώρες από τη λήψη τους). Ο κύριος εκπρόσωπος αυτής της ομάδας, όσον αφορά στην Ευρώπη είναι το είδος phalloides. Οι δηλητηριάσεις από το είδος αυτό είναι σοβαρές, αφού η θνησιμότητά τους φθάνει το 50%, ιδίως όταν συνοδεύονται από ηπατική ή νεφρική βλάβη. Η amanita phalloides και μερικά άλλα είδη μανιταριών περιέχουν πολυπεπτιδικές κυτταροτοξίνες [αμανιτίνη (α,β,γ), φαλλοϊνη και φαλλοειδίνη)], των οποίων η τοξικότητα δεκαπλασιάζεται μετά τη σύνδεσή τους με τη λευκωματίνη του ορού (1). Ειδικότερα η φαλλοϊνη και η φαλλοειδίνη (που είναι λιγότερο τοξικές, αλλά επιδρούν ταχύτερα), ευθύνονται για τις γαστρεντερικές διαταραχές της δηλητηριάσης, που εμφανίζονται αρχικά (σοβαρή ναυτία, έντονος κοιλιακός πόνος, αιμορραγικοί έμετοι, διάρροιες), ενώ οι αμανιτίνες (που είναι περισσότερο τοξικές και επιδρούν βραδύτερα), ευθύνονται για τη νεφρική και ηπατική βλάβη, στα κύτταρα των οποίων προκαλούν νεκρώσεις. Σοβαρές όμως κυτταρικές βλάβες μπορούν να παρουσιαστούν ακόμη, στους μύες, την καρδιά και το ΚΝΣ. Οι πρώτες λοιπόν κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν τις γαστρεντερικές διαταραχές, ενώ στη συνέχεια εμφανίζονται μετά από ένα λανθάνον διάστημα 6-24 ωρών οι βασικές κλινικές διαταραχές, που περιλαμβάνoυν την ηπατική ανεπάρκεια, τη δυσκολία στην αναπνοή και την κυκλοφορική καταπληξία. Κεφαλόπονος, σύγχυση, σπασμοί και κώμα είναι επίσης συχνές εκδηλώσεις. Επώδυνο, μεγάλο και υπό τάση ήπαρ, ίκτερος, υπογλυκαιμία, αφυδάτωση και ολιγοανουρία, συχνά εμφανίζονται την 1η-2η ημέρα από την λήψη τους. Εργαστηριακά διαπιστώνεται αύξηση της κρεατινίνης, της ουρίας, των τρανσαμινασών (SGOT, SGPT), της γαλακτικής δεϋδρογενάσης (LDH) και της χολερυθρίνης. Η διάγνωση της δηλητηριάσης ωστόσο μπορεί να γίνει και ραδιοανοσολογικά.
Οι ασθενείς πεθαίνουν σε ποσοστό 50% από οξεία ηπατική νέκρωση μέσα σε 5-8 ημέρες, η δε ανάνηψη σ’ αυτούς που επιζούν είναι πολύ βραδεία. Τα ευρήματα στις νεκροτομές περιλαμβάνουν λιπώδη εκφύλιση του ήπατος, των νεφρών, της καρδιάς και των σκελετικών μυών.
Θεραπεία : Δεν έχει βρεθεί ειδικό αντίδοτο για τη δηλητηρίαση αυτή. Έτσι το μεγάλο βάρος της θεραπευτικής αγωγής αφορά στις πλύσεις του στομάχου (μείωση απορρόφησης τοξινών), στη συμπτωματική αντιμετώπιση, που περιλαμβάνει τη ρύθμιση του ισοζύγιου υγρών, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας (που διαταράσσονται λόγω των αρχικών εμέτων και διαρροϊκών κενώσεων) και στην υποστήριξη του κυκλοφορικού. Πολύ μεγάλη σημασία επίσης έχει και η πρώιμη διούρηση (για να αποβληθούν οι τοξίνες των μανιταριών, πριν συνδεθούν με τη λευκωματίνη), πράγμα που θεωρείται ότι συμβαίνει μέσα στις πρώτες 36 ώρες. Ακόμη η χορήγηση 400.000 U/kg.Σ.Β. πενικιλλίνης, σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση έχει ευεργετική επίδραση, διότι εκτοπίζει τις τοξίνες των μανιταριών από την λευκωματίνη του ορού και έτσι αυτές αποδεσμεύονται, οπότε καθίστανται λιγότερο τοξικές για τα κύτταρα και μπορούν και αποβάλλονται δια των ούρων.
Τα μανιτάρια (amanita phalloides, amanita verna, amanita muscaria) έχουν τοξίνες που αιμοκαθαίρονται και έχουν μεγάλη συγγένεια με τον άνθρακα. Ειδικότερα όσον αφορά στην αιμοκάθαρση αυτή πρέπει να εφαρμόζεται πρώιμα και να είναι παρατεταμένη. Μελέτες έδειξαν ότι η αιμοπροσρόφηση με ενεργοποιημένο άνθρακα ή ιονταλλακτική ρητίνη (XAD-4) είναι περισσότερο αποτελεσματική στην αφαίρεση των τοξινών αυτών από το αίμα, ακόμη και μετά από 24 ώρες από τη λήψη τους. Τέλος έχει εφαρμοστεί και η πλασμαφαίρεση από κοινού με αιμοπροσρόφηση, με επίσης καλά αποτελέσματα.
2.2. ΠΙΚΡΑΓΚΟΥΡΙΑ [(ΕΚΒΑΛΛΙΟ ΤΟ ΕΛΑΤΗΡΙΟ (ECBALIUM ELATERIUM)]
Η πικραγγουριά είναι φυτό ποώδες, που ενδημεί στις χώρες της Μεσογείου, οι καρποί του οποίου είναι ατρακτοειδούς σχήματος και φέρουν στην επιφάνειά τους βελόνες. Χρησιμοποιείται σε διάφορες παθήσεις (λ.χ. στη θεραπεία ιγμορίτιδας, κίρρωσης ήπατος, σαν καθαρτικό, αναλγητικό και αντιφλεγμονώδες) υπό μορφή ρινικών εισπνοών, όπου μπορεί να προκαλέσει έντονα φλεγμονώδη φαινόμενα, γενικές αντιδράσεις ή ακόμη και το θάνατο (10). Ο χυμός της περιέχει κουκουρμπιτασίνες και όταν λαμβάνεται από το στόμα προκαλεί έντονη διάρροια, ερεθισμό του βλεννογόνου του στομάχου, εμέτους, οίδημα φάρυγγα, δυσφαγία, εκδηλώσεις από το ΚΝΣ και νεφρική ανεπάρκεια (11).
3. ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΒΑΡΕΩΝ ΜΕΤΑΛΛΩΝ
Η έκθεση στα βαριά μέταλλα μπορεί να προκαλέσει τις παρακάτω νεφρικές βλάβες : α) Οξεία σωληναριακή δυσλειτουργία, β) χρόνια διάμεση νεφρίτιδα, γ) ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, δ) νεφρωσικό σύνδρομο και ε) συνδυασμούς αυτών. Η δυνατότητα νεφροτοξικότητας από βαριά μέταλλα σχετίζεται με τη ικανότητα του οργανισμού να σχηματίζει μεταλλοπρωτεϊνες, που έχουν σαν σκοπό τους την μεταφορά του μετάλλου και την αποτοξίνωση του οργανισμού από αυτό. Παρακάτω θα αναλυθούν οι κυριότερες περιπτώσεις δηλητηριάσεων από βαρέα μέταλλα :
3.1.ΚΑΔΜΙΟ
Το κάδμιο αποτελεί υποπροϊόν της επεξεργασίας του ψευδαργύρου, ο οποίος χρησιμοποιείται στη βιομηχανία επιμετάλλωσης του χάλυβα, στη βιομηχανία χρωμάτων, πλαστικών, επεξεργασίας γυαλιού, κραμάτων, συσσωρευτών, ηλεκτρικών συσκευών κ.ά. Έχει πολύ μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής (10 χρόνια) και μπορεί εύκολα μικρές ποσότητες να συσσωρευτούν στον οργανισμό σιγά-σιγά και να προκαλέσουν τοξικότητα (χρειάζονται ωστόσο αρκετά χρόνια τέτοιας έκθεσης για να συμβεί κάτι τέτοιο). Χαρακτηρίζεται από ρινίτιδα, εμφύσημα, έλκη στο ρινικό βλεννογόνο, διαταραχές της όσφρησης, νεφρική σωληναριακή βλάβη (διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα) και υπέρταση (12,13). Διαπιστώνεται μέτρια λευκωματουρία (μέχρι 1 γραμμάριο λευκώματος στο λίτρο ούρων, που παραμένει και μετά τη διακοπή έκθεσης στο κάδμιο},γλυκοζουρία, αμινοξυουρία, υπερασβεστιουρία (δυσλειτουργία εγγύς σωληναρίων) και αυξημένη νεφρική αποβολή καδμίου. Τα δόντια χρωματίζονται κίτρινα, υπάρχει μέτριου βαθμού αναιμία και διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου (υπερασβεστιουρία, οστεομαλακία, λιθίαση νεφρών). Η σπειραματική διήθηση στη χρόνια δηλητηρίαση σπάνια επηρεάζεται ελαφρά, ενώ αντίθετα στην οξεία, αυτή η έκθεση αυτή μπορεί να εμφανισθεί και σαν οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την πρόληψη (δεν υποστρέφεται η διαμεσοσωληναριακή βλάβη άπαξ και εμφανιστεί, ενώ υπάρχουν ενδείξεις ότι μάλλον αυτή μπορεί και να επιδεινωθεί, ακόμη και μετά την απομάκρυνση του ασθενή από τον χώρο όπου επήλθε η δηλητηρίαση), την απομάκρυνση του εργαζόμενου από τον χώρο όπου υπήρχε το κάδμιο, ενώ δεν επιτρέπεται η χρήση χηλικών ενώσεων (όπως του ΒΑL), επειδή το σύμπλοκο καδμίου-BAL είναι τοξικότερο για τους νεφρούς, απ΄ ότι μόνο του το κάδμιο, ενώ αντίθετα το EDTA είναι αναποτελεσματικό.
3.2.ΜΟΛΥΒΔΟΣ
Ο μόλυβδος χρησιμοποιείται στη βιομηχανία παραγωγής ξηρών μπαταριών, χρωμάτων, αγγειοπλαστικής, στις επιμεταλλώσεις, στις βαφές, στην τυπογραφία κ.ά. Στις αρχές του 1900 ανακοινώθηκαν αρκετές περιπτώσεις νεφροπάθειας από μόλυβδο σε άτομα που εργάζονταν σε αντίστοιχες βιομηχανίες. Επιβεβαίωση της σχέσης ανάμεσα στην έκθεση σε μόλυβδο και στην προοδευτική επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας ήταν μία μελέτη που έγινε το 1968 και αφορούσε σε βιομηχανικούς εργάτες της Ρουμανίας (Βουκουρέστι). Τελικά μετά από αρκετές αναφορές σε περιπτώσεις δηλητηρίασης από μόλυβδο η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η παρατεταμένη έκθεση στο μόλυβδο με επίπεδα μολύβδου στο αίμα πάνω από 70 μg/100 ml μπορεί να προκαλέσει χρόνια αναστρέψιμη νεφροπάθεια. Εκτός από τις βιομηχανικές εκθέσεις στον μόλυβδο μία άλλη χαρακτηριστική αλλά και ασυνήθιστη περίπτωση οξείας δηλητηρίασης από μόλυβδο ήταν και αυτή που διαπιστώθηκε σε παιδιά 3-6 ετών που έτρωγαν μεγάλες ποσότητες χρωμάτων (pica) που περιείχαν μόλυβδο (υπό μορφή ξεφλουδισμένης μπογιάς βαμμένου τοίχου, στις βεράντες των σπιτιών τους).
Κλινικά οι ασθενείς με δηλητηρίαση από μόλυβδο εμφανίζουν χαρακτηριστικά εκτός από την επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας, υπέρταση, υπερουριχαιμία (λόγω αυξημένης σωληναριακής επαναρρόφησης του ουρικού), νεφροπάθεα με απώλεια νατρίου, μεταβολική οξέωση και υπερκαλιαιμία (λόγω υπορενιναιμικού υποαλδοστερονισμού). Ακόμη διαπιστώθηκε αναστρέψιμο σύνδρομο Fanconi η οποία είναι ανθεκτική στη βιταμίνη D) σε παιδιά με οξεία δηλητηρίαση από μόλυβδο (αμινοξυουρία, γλυκοζουρία, υποφωσφαταιμία και υπερασβεστιουρία με ραχίτιδα). Άλλες εκδηλώσεις της δηλητηρίασης από μόλυβδο είναι οι κωλικοί, η μεταλλική γεύση, τα κοιλιακά άλγη, οι διάρροιες και οι έμετοι, τα μαύρα κόπρανα, η ευερεθιστότητα και άλλες εκδηλώσεις από το ΚΝΣ (απάθεια, κεφαλαλγία, αισθητικές διαταραχές στα κάτω άκρα, αταξία παράλυση κρανιακών νεύρων, σπασμοί και κώμα). Ακόμη δεν πρέπει να λησμονείται η χαρακτηριστική γραμμή μολύβδου στα ούλα, η αναιμία και μερικές φορές η εικόνα ψύχωσης. Τυπικά η χρόνια δηλητηρίαση με μόλυβδο χαρακτηρίζεται από νεφρική ανεπάρκεια, υπέρταση και ουρική αρθρίτιδα (η τελευταία είναι τόσο σπάνια σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ώστε όταν συνυπάρχουν, τίθεται η υποψία δηλητηρίασης με μόλυβδο).
Στις βιοψίες νεφρού οι βλάβες που διαπιστώνονται είναι μία διάμεση νεφρίτιδα μαζί με την εμφάνιση στον πυρήνα των εγγύς σωληναριακών κυττάρων ειδικών σωματιδίων (μόλυβδος συνδεδεμένος με πρωτεϊνες μέσα στον πυρήνα των κυττάρων), όπως και στα οστεοκύτταρα. Ακόμη στη χρόνια δηλητηρίαση διαπιστώνεται σωληναριακή ατροφία και διάταση του διαμέσου χώρου του νεφρού με ίνωση, όπως επίσης και αγγειακές βλάβες (14,15). Βεβαίως η διάγνωση της νεφροπάθειας από μόλυβδο είναι έμμεση και στηρίζεται στο ιστορικό έκθεσης στο μέταλλο αυτό, στην παρουσία επιβάρυνσης της νεφρικής λειτουργίας, όπως και στα ευρήματα της βιοψίας νεφρού (μη ανοσολογικού τύπου διάμεση νεφροπάθεια) (15,16).
Η θεραπεία της δηλητηρίασης από μόλυβδο με συνοδό νεφρική βλάβη περιλαμβάνει χηλικές ενώσεις (Ca-EDTA), όπου βέβαια χρειάζεται προσοχή αφού το EDTA αποβάλλεται δια των νεφρών (συστήνεται η δόση του EDTA και η έγχυση του φαρμάκου να γίνεται με ρυθμό ανάλογο της νεφρικής ανεπάρκειας), όπως και η ινουλίνη η οποία είναι αποτελεσματική και αποκαθιστά τις σωληναριακές βλάβες των νεφρών (αν δεν εφαρμοστεί η θεραπεία αυτή, στις επόμενες δεκαετίες θα δημιουργηθεί χρόνια διάμεση νεφρίτιδα). Ακόμη μπορεί να χρησιμοποιηθεί πενικιλλαμίνη, μόνο όμως στις περιπτώσεις που έχουν απομακρυνθεί από το χώρο έκθεσης στον μόλυβδο, διότι αυτή αυξάνει την γαστρεντερική απορρόφηση του μολύβδου και προφανώς επιβαρύνει την δηλητηρίαση και είναι βέβαια λιγότερο αποτελεσματική από το Ca-EDTA. Φυσικά είναι αδιανόητο να αναμένεται βελτίωση της νεφρικής βλάβης σε χρόνια δηλητηρίαση από μόλυβδο με τη χρήση χηλικών ενώσεων (ειδικότερα δεν αναμένεται καμία βελτίωση όταν η κρεατινίνη του ορού είναι >3 mg/dl).
3.3.ΥΔΡΑΡΓΥΡΟΣ
Ο υδράργυρος είναι μέταλλο που χρησιμοποιείται στη βιομηχανία θερμομέτρων, μπαταριών, λαμπτήρων κ.ά. Βέβαια δεν πρέπει να λησμονείται ότι η χρήση του υδραργύρου στην παραγωγή δερματικών αλοιφών και παλαιότερα ως διουρητικού. Ακόμη η παρατεταμένη έκθεση σε σκευάσματα μολύβδου υπό μορφή καθαρτικών (χλωριούχος υδράργυρος) μπορεί επίσης να οδηγήσει σε δηλητηρίαση από το μέταλλο αυτό. Η δηλητηρίαση από χλωριούχο μόλυβδο συνήθως οφείλεται σε ατύχημα, σε αυτοχειρία ή σε περιπτώσεις χρήσης του σε προσπάθειες για έκτρωση. Οι ασθενείς αυτοί αρχικά εμφανίζουν κοιλιακά άλγη, εμέτους υδαρείς κενώσεις, παράνοια και μη ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η γεύση τους είναι πικρή και μεταλλική, αισθάνονται ένα σφίξιμο στον θώρακα και καύσος κάτω από το στέρνο. Υπάρχει μέτρια επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας (οξεία σωληναριακή νέκρωση), με μέτρια λευκωματουρία (<100 μg/L) και διαταραχές της σωληναριακής λειτουργίας (γλυκοζουρία, αμινοξυουρία, φωσφατουρία, β2-μικροσφαιρινουρία, όπως και εγγύς και άπω νεφροσωληναριακή οξέωση). Άλλες νεφρικές εκδηλώσεις που παρατηρούνται σε δηλητηρίαση από υδράργυρο είναι το νεφρωσικό σύνδρομο, όπως σπειραματικές βλάβες (μεμβρανώδης ή υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα) (17). Η οξεία έκθεση σε μεγάλες ποσότητες χλωριούχου μολύβδου οδηγεί σε ολιγουρική ΟΣΝ και σε μερικές περιπτώσεις σε οξεία μυοσφαιρινουρία λόγω ραβδομυόλυσης, η οποία παίζει επίσης ρόλο στην εμφάνιση της ΟΝΑ (18). Η θεραπεία της δηλητηρίασης από υδράργυρο περιλαμβάνει τη χορήγηση BAL σε συνδυασμό με εφαρμογή αιμοκάθαρσης (με αυτή μπορεί και αφαιρείται το σύμπλοκο BAL-υδράργυρος).
3.4.ΧΡΩΜΙΟ
Χρώμιο υπάρχει και χρησιμοποιείται στη βιομηχανία επιχρωμιώσεων (επιμεταλλώσεις), στις συγκολλήσεις πάνω σε χάλυβα, στο γαλβάνισμα, στις βιομηχανίες κατεργασίας του δέρματος, στην παραγωγή βαφών και σε βιομηχανίες σμάλτου. Δηλητηρίαση από χρώμιο μπορεί να υπάρχει λόγω ατυχήματος ή αυτοχειρίας (19). Η απορρόφηση του χρωμίου γίνεται σχεδόν αποκλειστικά με την εισπνοή και η αποβολή του κυρίως δια των ούρων (19). Οι τοξικές εκδηλώσεις της δηλητηρίασης περιλαμβάνουν τους εμέτους, τις διαρροϊκές κενώσεις, την ηπατική ανεπάρκεια, την θρομβοπενία, την αιμορραγική διάθεση, τις εκδηλώσεις από το ΚΝΣ και τη νεφρική βλάβη που εμφανίζεται σαν οξεία σωληναριακή νέκρωση (πιθανά και εξ αιτίας της ενδαγγειακής αιμόλυσης και της συνοδού αιμοσφαιρινουρίας). Θεραπευτικά επειδή το χρώμιο αποβάλλεται με τα φίλτρα της αιμοκάθαρσης, αλλά και διαμέσου του περιτοναίου, μπορεί να εφαρμοστούν αυτές οι μέθοδοι εξωνεφρικής κάθαρσης, ειδικά μάλιστα σε ασθενείς με ΟΝΑ.
3.5.ΑΡΣΕΝΙΚΟ
Το αρσενικό μπορεί να προκαλέσει δηλητηρίαση σε ατυχήματα, σε αυτοχειρίες αλλά και στις πετρελαϊκές βιομηχανίες του, όπου χρησιμοποιείται, όπως επίσης σε βιομηχανίες λιπασμάτων και χρωμάτων. Το αέριο αρσενικό είναι άχρωμο και εύοσμο και χρησιμοποιήθηκε υπό μορφή δηλητηριώδους αερίου κατά τον Πρώτο Παγκόσμιο Πόλεμο. Η εισπνοή του προκαλεί ταχύτατα ναυτία, εμέτους, διάρροια, λήθαργο, ανορεξία, κοιλιακά άλγη και μέσα σε λίγες ώρες προκαλεί μαζική αιμόλυση, αιματουρία και ίκτερο. Το δέρμα εμφανίζεται κίτρινο-καφέ και οι τρίχες της κεφαλής μπορεί να γίνουν γκρίζες μέσα σε 24 ώρες. Έχει διαπιστωθεί μετά από μερικές ημέρες οξεία σωληναριακή νέκρωση και οξεία φλοιϊκή νέκρωση, σε άτομα που είχαν ατύχημα με αέριο αρσενικού (AsH3) και σε όσους επιβίωσαν συχνά παρέμεινε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και υπέρταση (20). Τα ούρα περιέχουν λευκωματίνη, κυλίνδρους, ερυθρά αιμοσφαίρια και πυοσφαίρια. Η διάγνωση της δηλητηρίασης αυτής τίθεται από τον προσδιορισμό του αρσενικού στο αίμα, στις τρίχες της κεφαλής ή στα ούρα. Το BAL αποτελεί τη θεραπεία εκλογής της οξείας δηλητηρίασης με αρσενικό, ωστόσο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία (το αρσενικό αποβάλλεται από τον οργανισμό κυρίως διαμέσου των ούρων). Η αιμοκάθαρση και η αφαιμαξομετάγγιση μπορούν να αποβούν σωτήριες, αφαιρώντας το αρσενικό που είναι συνδεμένο με την αιμοσφαιρίνη υπό μορφή συμπλόκου και κυκλοφορεί στο αίμα. Μπορεί ωστόσο να παραμείνει μία υπολειπόμενη νεφρική βλάβη, λόγω επίμονης και χρόνιας διάμεσης νεφροπάθειας από δράση του μετάλλου αυτού.
4.ΥΔΡΟΓΟΝΑΝΘΡΑΚΕΣ
Οι αλογονωμένοι υδρογονάνθρακες (πετρελαιοειδή) συχνά προκαλούν οξεία σωληναριακή νέκρωση ή σύνδρομο Fanconi. Η μικρή όμως επαγγελματική έκθεση στους πτητικούς αυτούς υδρογονάνθρακες ή και η απορρόφησή τους διαμέσου του δέρματος μπορεί επίσης να προκαλέσει λευκωματουρία σωληναριακού τύπου. Έχει ανακοινωθεί περίπτωση ΟΝΑ μετά από έντονη έκθεση σε καπνό πετρελαϊκής προέλευσης σε ανθρώπους. Οι σημαντικότερη νεφρική βλάβη εμφανίζεται στα επιθηλιακά κύτταρα των εγγύς σωληναρίων. Ωστόσο δεν ανακοινώθηκε μόνιμη νεφρική ανεπάρκεια με σταθερή μείωση της σπειραματικής διήθησης σε ανθρώπους ή πειραματόζωα. Όσον αφορά στους αρωματικούς υδρογονάνθρακες (βενζόλιο, ξυλόλιο, τολουένιο) άτομα που ευχαριστιούνται να εισπνέουν (μυρίζουν) τέτοια μόρια, όπως λ.χ. την ιχθυόκολλα, εμφανίζουν σύνδρομο Fanconi λόγω εγγύς σωληναριακής βλάβης (21). Ακόμη σε τέτοιες περιπτώσεις έχει διαπιστωθεί και σπειραματονεφρίτιδα ανοσολογικού τύπου, όπως και ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο. Ακόμη σε άτομα με συστηματική εισπνοή τέτοιων προϊόντων έχουν ανακοινωθεί άπω νεφροσωληναριακή οξέωση και μυοσφαιρινουρία μαζί με ΟΝΑ και χρόνια διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα (22,23). Ειδικότερα τo τολουένιο στον οργανισμό μεταβολίζεται σε βενζοϊκό και κατόπιν σε ιππουρικό οξύ, το οποίο και συσσωρεύεται εκλεκτικά στα εγγύς σωληναριακά κύτταρα και ευθύνεται για τη μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων.
Τέλος σε μελέτες διαπιστώθηκε ότι και τα διαλυτικά μέσα ευθύνονται για χρόνια σπειραματονεφρίτιδα. Ειδικότερα αρχικά διαπιστώθηκε ότι αυτά σχετίζονταν με αντι-GBM σπειραματονεφρίτιδα μαζί με πνευμονικές αιμορραγίες (σύνδρομο Goodpasture) (24), κάτι που επιβεβαιώθηκε αργότερα (25).
5.ΓΛΥΚΟΛΕΣ
5.1.ΑΙΘΥΛΕΝΟΓΛΥΚΟΛΗ
Αιτιολογία-Παθογένεια : Η αιθυλενογλυκόλη αποτελεί συστατικό των αντιψυκτικών, χρησιμοποιείται ευρέως, είναι σχετικά φθηνή, έχει ευχάριστη γεύση και πίνεται πολύ εύκολα από τους αυτόχειρες. Λαμβάνεται εύκολα και από παιδιά (ατύχημα), πιθανά λόγω της γεύσης και της εμφάνισής της (χρώμα). Προκαλεί ευφορία και για το λόγο αυτό χρησιμοποιείται από αλκοολικούς αντί της αιθανόλης. Η θανατηφόρος δόση της είναι περίπου 100 ml και θεωρείται υπεύθυνη για 60 θανάτους το χρόνο στις ΗΠΑ. Όπως και στην περίπτωση της μεθανόλης, δεν είναι η ίδια τοξική, αλλά τα μεταβολικά της προϊόντα. Η δηλητηρίαση από αιθυλενογλυκόλη χαρακτηρίζεται από αυξημένο χάσμα ανιόντων, το οποίο οφείλεται κυρίως στην υπερπαραγωγή οξαλικού, γλυκολικού και γαλακτικού οξέος. Βέβαια η μεταβολική οξέωση οφείλεται στην άθροιση του γλυκολικού οξέος και όχι του οξαλικού, διότι το τελευταίο σχηματίζει οξαλικό ασβέστιο, το οποίο καθιζάνει στις ουροφόρες οδούς. Οι πυκνότητες των οξέων αυτών αυξάνονται λόγω καταστολής του μεταβολικού δρόμου του κιτρικού οξέος και μείωσης της εξουδετερωτικής ικανότητας των κυττάρων. Στα ούρα υπάρχουν συνήθως κύλινδροι ιππουρικού και οξαλικού.
Κλινική εικόνα : Μετά τη λήψη της παρατηρούνται τρία κλινικά στάδια με ποικίλη σοβαρότητα : α) Κατά τη διάρκεια των πρώτων 30 min έως 12 ωρών οι ασθενείς έχουν κυρίως νευρολογικά συμπτώματα, που ξεκινούν από παραισθήσεις, σύγχυση, αποχαύνωση, μέθη και φθάνουν στην αποπληξία και το κώμα. β) Το δεύτερο στάδιο που διαπιστώνεται μετά από 12-24 ώρες χαρακτηρίζεται από καρδιοαναπνευστικές διαταραχές (όπως ταχύπνοια, λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα, αρρυθμίες) και οσφυαλγία. γ) Το τελευταίο στάδιο οφείλεται στην τοξική δράση της στα ουροφόρα σωληνάρια και στην κατακρήμνιση οξαλικών κρυστάλλων σ’ αυτά, με αποτέλεσμα την οξεία σωληναριακή νέκρωση (26) και την οξεία νεφρική ανεπάρκεια (η οποία είναι ολιγουρική), την λευκωματουρία, την οξαλουρία και την μικροσκοπική αιματουρία (27,28).
Διάγνωση : Βοηθούν σημαντικά στη διάγνωση το ιστορικό λήψης του δηλητηρίου και η ανίχνευση της αιθυλενογλυκόλης στο αίμα. Η μαννιτόλη που πολλές φορές χρησιμοποιείται σαν διουρητικό, δίνει συχνά λάθος θετικό αποτέλεσμα κατά την ανίχνευση της αιθυλενογλυκόλης στο αίμα (με περιοδικό νάτριο και αλδεϋδη του Schiff). Η διάγνωση ενισχύεται από τη διαπίστωση μεταβολικής οξέωσης με αυξημένο χάσμα ανιόντων (η οποία εγκαθίσταται γρήγορα), από την ύπαρξη κρυστάλλων οξαλικού στα ούρα και την ΟΣΝ. Τέλος η διάγνωση καθίσταται ύποπτη και από την παρουσία οσμωτικού χάσματος στο πλάσμα.
Θεραπεία : Αυτή περιλαμβάνει την χορήγηση αιθανόλης και διττανθρακικών και την εφαρμογή αιμοκάθαρσης αποτελεί τον καλύτερο τρόπο αφαίρεσης της αιθυλενογλυκόλης. Η χορήγηση αιθανόλης είναι πολύ σημαντική διότι μειώνει τον μεταβολισμό της αιθυλενογλυκόλης, αφού η αλκοολική δεϋδρογενάση που προάγει την παραγωγή του τοξικού μεταβολίτη της, είναι τώρα υποχρεωμένη να μεταβολίσει την αιθανόλη που χορηγήθηκε (21). Η 4-μερκαπτοπυραζόνη έχει αναφερθεί ότι είναι αποτελεσματικότερη από την αιθανόλη στη δηλητηρίαση με αιθυλενογλυκόλη. Η χορήγηση των διττανθρακικών είναι προβληματική, αν ο ασθενής έχει ήδη εγκαταστήσει ΟΣΝ, διότι λόγω της ανουρίας είναι σημαντικός ο κίνδυνος εμφάνισης πνευμονικού οιδήματος.
6. ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΦΙΔΙΩΝ
Μεταξύ των δηλητηριάσεων περιλαμβάνονται και τα δήγματα των φιδιών. Αυτά στις ΗΠΑ ξεπερνούν τα 8000/έτος και η σοβαρότητά τους εξαρτάται από την ηλικία του θύματος, τη σωματική του μάζα, το σημείο του δήγματος, το μέγεθος και το είδος του φιδιού, όπως και την άσκηση μετά το δήγμα (το τρέξιμο αυξάνει την απορρόφηση του δηλητηρίου).
Κλινικά διαπιστώνεται τοπικά αίσθημα καύσους και γάγγραινα του δέρματος, ενώ συστηματικά υπάρχει πυρετός, ναυτία, έμετοι, μύση, κράμπες, shock, παραλήρημα και σπασμοί. Από τους νεφρούς διαπιστώνονται σοβαρές και ποικίλες βλάβες (30). Ανακοινώθηκε παιδί με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ραβδομυόλυση μετά από δήγμα από οχιά (31), οξεία σωληναριακή νέκρωση και μεσαγγειακή υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (32). Από τα ούρα διαπιστώνεται μέτρια λευκωματουρία, παθολογικό ίζημα ούρων, αιμοσφαιρινουρία και αιματουρία (32). Ειδικότερα σε μία μελέτη που αφορούσε δήγματα φιδιών διαπιστώθηκε ότι η νεφρική συμμετοχή ήταν 2.5% (33).
Η θεραπεία περιλαμβάνει την ακινητοποίηση του σημείου στο οποίο έγινε το δήγμα, ανάπαυση και περίδεση (αν είναι αυτό εφικτό). Καθαρίζεται χειρουργικά το σημείο του δήγματος, αφαιρούνται τα ξένα σώματα από το τραύμα και ανακουφίζεται ο ασθενής από τον πόνο. Χρησιμοποιείται πολυδύναμος αντιοφικός ορός, λαμβάνονται μέτρα για το shock, την πιθανή παρουσία αιμορραγίας και υποστηρίζεται η αναπνοή αν χρειαστεί στις περιπτώσεις που χρειάζεται.
7. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1.Winchester JF, Gelfand MC, Knepshield JH, Schreiner GE. Dialysis and hemoperfusion of poisons and drugs – update. ASAIO Trans 1977; 23: 762-842.
2.Henry JA. Acute poisoning. In : Potter Dennis, eds. Introduction to intensive care. Farrand Press, London 1991, p.p. 357-388.
3.Winchester JF. Poisoning : Is the role of the nephrologist diminishing? Am J Kidney Dis 1989; 13: 171-183.
4. Culter RE, Forland SC, John Hammond PG, Evans RJ. Extracorporeal removal of drugs and poisons by hemodialysis and hemoperfusion, Part III. Cardiovascular agents, theophyllinem, methotrexate, metal and minerals, herbicides and insecticides. Dial & Transplant 1988; 17: 486-488.
5. Boher J, Riegel W, Keller E, Logemann E, Just H, Schollmeyer PJ. Continuous arteriovenous haemoperfusion (CAVHP) for treatment of paraquat poisoning. Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 875-878.
6. Okonek S, Weilemann LS, Majdandzig J, et al. Succesful treatment of paraquat poisoning : activated charcoal per os and “continuous hemoperfusion”. J Toxicol Clin Toxicol 1982; 19: 807-819.
7. Vasileri H, Bidiou Z, Nistiouli K, Hatzitheodorou X, Politou A, Tsopsioti A, Tsakiri K, Karapatsakidou D. Management of paraquat poisoning with prolonged hemodialysis. Abstacts 3rd Intern Satel Symposium on Acute Renal Failure, Haklidiki, Greece, 1993; 150.
8. Abend Y, Goland S, Evron E, Sthoeger ZM, Geltner D. Acute renal failure complicating organophosphate intoxication. Ren Fail 1994; 16: 415-417.
9. Betrosian A, Balla M, Kafiri G, Kofinas G, Makri R, Kakouri A. Multiple systems organ failure from organophosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33: 257-260.
10. Raikhlin-Eisenkraft B, Bebtur Y. Ecbalium elaterium (squirting cucumber)-remedy or poison? J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38: 305-308.
11.Vlachos P, Kanitsakis NN, Kokonas N. Fatal cardiac and renal failure due to ecbalium elaterium. J Toxicol Clin Toxicol 1994; 32: 737-738.
12. Gompertz D, Fletcher D, Perkins JG, et al. Renal dysfunction in cadmium smalters. Relation to in-vivo liver cadmium concentrations. Lancet 1983; I: 1185-1187.
13. Friberg L. Cadmium and the kidney. Environmental Health Perspectives 1984; 54: 1-11.
14. Emmerson BT. Chronic lead nephropathy. Kidney Int 1973; 4: 1-5.
15. Bennett WM. Lead nephropathy. Kidney Int 1985; 28: 212-220.
16. Batuman V, Landy E, Maesada RP. Contribution of lead to hypertension with renal impairment. NEJM 1983; 309: 17-21.
17. Stonard MD, Chater BV, Duffield DP, Nevitt AL, Sullivan JJO, Steel GT. An evaluation of renal function in workers occupationally exposure to mercury vapour. Inter Arch Occup Environment Health 1983; 52: 177-189.
18. Zalups RK, Lash LH. Advances in understanding the renal transport and toxicity of mercury. J Environment Toxicology Health 1994; 42: 1-44.
19. Wedeen RP, Qian L. Chromiun-induced kidney disease. Environmental Health Perspectives 1991; 92: 71-74.
20. Gerhardt RE, Crecelis EA, Hudson JB. Moonshine-related arsenic poisoning. Arch Intern Med 1977; 140: 211-220.
21. Roy AT, Brautbar N, Lee DBN. Hydrocarbon and renal failure. Nephron 1991; 58: 385-392.
22. Hotz P, Pillod J, Bernard A, et al. Hydrocarbon exposure, hypertension and kidney function tests. Inter Arch Occup Environment Health 1990; 62: 501-508.
23. Wedeen R. Occupational disease of the kidney and urinary tract. In : The identification and control of environmental and occupational disease. Eds. Mehlman MA, Upton A, Vol 23, Princeton Scientific Publishing, Princecton 1994.
24.Daniell WE, Couser WG, Rosenstock L. Occupational solvent exposure and glomerulonephritis. JAMA 1988; 259: 2280-2283.
25.Bombassei GJ, Kaplan AA. The association between hydrocarbon exposure and anti-glomerular basement membrane antibody-mediated disease (Goodpasture syndrome). Am J Indust Med 1992; 21: 141-153.
26. Piagnerelli M, Lejeune P, Vanhaeverbeek M. Diagnosis and treatment of an unusual cause of metabolic acidosis : ethylene glycol poisoning. Acta Clin Belg 1999; 54: 351-356.
27. Garella S, Lorch JA. Hemodialysis and hemoperfusion for poisoning. In: Principles and practice of dialysis, Eds. Hernich WL, Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, p.p. 375-392.
28. Egbert PA, Abraham K. Ethylene glycol intoxication : Pathophysiology, diagnosis and emergency management. ANNAJ 1999; 26: 295-330.
29. Wine H, Savitt D, Abuelo JG. Ethylene glycol intoxication. Semin Dialysis 1994; 7: 338-345.
30. Rahmy TR. Effects of intramuscular injection of a sublethal dose of the Egyptian cobra snake on the histological and histochemical patern of the kidney. J Natl Toxins 2000; 9: 159-178.
31. Denis D, Lamireau T, Tlanas B, Bedry R, Fayon M. Rhabdomyolysis in European viper bite. Acta Paediatr 1998; 87: 1013-1-15.
32. Sitprija V, Chaiyaburt N. Nephrotoxicity in snake envenopation. J Nat Toxins 1999; 8: 271-277.
33. Borges CC, Sadahiro M, Santos MC. Epidemiological and clinical aspects of snake accidenmts in the municipalities of the State of Amazonas Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 1999; 32: 637-646.