Περί γαλακτικού
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 30.09.2009
1. Το γαλακτικό παράγεται από το πυροσταφυλικό κατά την αντίδραση:
Πυροσταφυλικό + NADH + H+ Γαλακτικό + NAD+
2. Φυσιολογικά η σχέση γαλακτικού/πυροσταφυλικού=10/1 και η σχέση NADH/NAD+ (από το νόμο δράσης των μαζών) προσδιορίζει την ισορροπία μεταξύ γαλακτικών/πυροσταφυλικού
3. Το γαλακτικό έχει pk=4 και διασπάται πλήρως στα σωματικά υγρά σε ανιόν γαλακτικού και σε Η+
4. Στο εξωκυττάριο υγρό τα Η+ που προέχονται από τα γαλακτικά τιτλοποιούνται (εξουδετερώνονται) ένα προς ένα από HCO3-
5. Τα γαλακτικά μεταβολίζονται κυρίως στο ήπαρ (60%) και τους νεφρούς (30%). Το 50% μετατρέπεται σε γλυκόζη (γλυκονεογένεση) και το υπόλοιπο 50% σε CO2 + Η2Ο στον κύκλο του κιτρικού οξέος (Krebs). Το αποτέλεσμα δεν είναι η καθαρή παραγωγή Η+ (ή ανιόντων γαλακτικού) που θα εκκριθούν και θα αποβληθούν από τον οργανισμό. Άλλοι ιστοί μπορούν να χρησιμοποιήσουν το γαλακτικό ανιόν ως υπόστρωμα και να το οξειδώσουν σε CO2 + H2O, όμως μόνο το ήπαρ και οι νεφροί έχουν τα ένζυμα που μπορούν να μετατρέψουν το ανιόν του γαλακτικού σε γλυκόζη
6. Ο νεφρικός ουδός για το γαλακτικό είναι 5-6 mmol/L (δηλαδή σε φυσιολογικές συνθήκες δεν διαπιστώνεται γαλακτικό στα ούρα)
7. Το ήπαρ έχει πολύ μεγάλη δυνατότητα να μεταβολίζει τα γαλακτικά, οπότε σε αύξηση της ιστικής παραγωγής μόνο, είναι απίθανο να οδηγηθούμε σε κάτι άλλο εκτός από μία παροδική οξέωση. Η κατάσταση αυτή είναι κάτι ανάλογο με αυτό που συμβαίνει σε αυξημένη παραγωγή CO2 μόνο, όπου η αποτελεσματική λειτουργία των πνευμόνων δεν επιτρέπει την εμφάνιση αναπνευστικής οξέωσης
8. Σε περιπτώσεις όπου η γαλακτική οξέωση οφείλεται σαφώς σε υπερβολική παραγωγή μόνο (σοβαρή άσκηση, σπασμοί), η οξέωση συνήθως λύεται (λόγω ηπατικού μεταβολισμού) μέσα σε 1 ώρα (αρκεί βέβαια να σταματήσει να υφίσταται η αιτία αυξημένης παραγωγής του). Σε σοβαρή άσκηση τα γαλακτικά στο αίμα μπορεί να αυξηθούν στα 30 mmol/L
9. Υπεργαλακταιμία είναι επίπεδα γαλακτικού από 2-5 mmol/L
10. Αν τα επίπεδα του γαλακτικού είναι >5 mmol/L υπάρχει πολύ αυξημένη θνητότητα. Βέβαια εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι η σοβαρή γαλακτική οξέωση μπορεί να υπάρχει χωρίς να συνοδεύεται ιδιαίτερα από αυξημένο χάσμα ανιόντων. Αυτό συμβαίνει επειδή η κατάσταση αυτή (γαλακτικά από 6-10 mmol/L) σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και δεν προλαβαίνει να φανεί το αυξημένο χάσμα ανιόντων
11. Η σύντομη παρουσία πολύ υψηλών επιπέδων γαλακτικού σε άτομα με σοβαρή άσκηση ή με σπασμούς (>30 mmol/L) σχετίζεται με πολύ χαμηλή θνητότητα
12. Αν η υποξαιμία είναι ο μόνος λόγος γαλακτικής οξέωσης, θα πρέπει να είναι πολύ σοβαρή (PaO2<35 mmHg)
13. Παρομοίως η αναιμία για να προκαλέσει γαλακτική οξέωση θα πρέπει να είναι πολύ σοβαρή (Hb<5 g%)
14. Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια συχνά έχουν μειωμένη ικανότητα μεταβολισμού του γαλακτικού. Παρά όμως αυτό, οι ασθενείς με χρόνια ηπατική ανεπάρκεια μόνο, δεν έχουν συχνά γαλακτική οξέωση, εκτός κι αν άλλοι παράγοντες συνυπάρχουν όπως η σήψη, το shock, η αιμορραγία ή και η κατάχρηση αιθανόλης. Έτσι η εμφάνιση γαλακτικής οξέωσης σε ασθενείς με κίρρωσης υποδηλώνει σημαντική ηπατική βλάβη και την παρουσία και άλλης αιτίας γαλακτικής οξέωσης (σε τέτοιες περιπτώσεις η θνητότητα είναι πολύ υψηλή)
15. Κάθε παράγοντας που διεγείρει την γλυκόλυση (κατεχολαμίνες, κοκαΐνη) οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής των γαλακτικών
16. Γαλακτική οξέωση απαντά στο 10% των ασθενών με διαβητική κετοξέωση
17. Τα διττανθρακικά θα πρέπει να αποφεύγονται σε γαλακτική οξέωση (εκτός κι αν αυτή συνοδεύεται από υπερκαλιαιμία)
Kruse & Carlson, Crit Care Med 1987; 3: 725-746
Luft, JASN 2001; 12(Suppl 17): S15-S29
Stacpoole, ENdocrinol Metab Clin North Am 1993; 22: 221-245
Juel, Acta Physiol Scand 1998; 162: 359-366
Bellomo, Crit Care Med 2002; 6: 322-326