Περί διουρητικών
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 24.12.2014
Με ποιο μηχανισμό τα διουρητικά (εκτός των αναστολέων της καρβονικής ανυδράσης) προκαλούν οξεοβασικές διαταραχές;
Εκτός της καρβονικής ανυδράσης, η οποία αναστέλλει απ’ ευθείας την παραγωγή και επαναρρόφηση των διττανθρακικών, τα υπόλοιπα διουρητικά προκαλούν μεταβολική αλκάλωση έμμεσα. Ειδικότερα τα διουρητικά της αγκύλης και τα θειαζιδικά μειώνουν τον δραστικό όγκο κυκλοφορίας και με τον τρόπο αυτό διεγείρουν στο εγγύς σωληνάριο την επαναρρόφηση του Na+ (φυσικά με το αντίστοιχο αρνητικό ιόν, που εκτός το CI- είναι και η HCO3- ρίζα). Όμως η υπογκαιμία διεγείρει και την έκκριση αλδοστερόνης, η οποία στα αθροιστικά σωληνάρια, διεγείρει την έκκριση Η+ στα πλαίσια επαναρρόφησης του Na+ που είναι απαραίτητο για αποκατάσταση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας. Για να γίνει όμως αυτή η επαναρρόφηση πρέπει να εκκριθεί ένα Η+, το οποίο παράγεται από τη διάσπαση του H2CO3, που αφήνει κέρδος στο κύτταρο μία HCO3- ρίζα που επιστρέφει στην κυκλοφορία (το οποίο σχηματίστηκε από CO2 και H2O). Άρα η αυξημένη δραστηριότητα της αλδοστερόνης αυξάνει την παραγωγή και κατακράτηση HCO3- και οδηγεί σε αλκάλωση
Renal physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 177
Με ποιο μηχανισμό τα διουρητικά της αγκύλης προκαλούν υπασβεστιαιμία;
Τα διουρητικά της αγκύλης αυξάνουν τη νεφρική αποβολή του Ca2+ διαμέσου επίδρασης των φαρμάκων αυτών στο διεπιθηλιακό φορτίο του παχέος ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle. Φυσιολογικά στο σημείο αυτό η επαναρρόφηση του CI- δημιουργεί συνθήκες θετικού φορτίου στον αυλό του σωληναρίου (τα διουρητικά της αγκύλης αναστέλλουν αυτή την επαναρρόφηση). Επί παρουσίας λοιπόν θετικού φορτίου στον αυλό του σωληναρίου, το αποτέλεσμα είναι να εισρέει ενδοκυττάρια (υπάρχει δύναμη όπου ωθεί το ασβέστιο από τον αυλό προς το εσωτερικό των κυττάρων). Όταν αντίθετα αναστέλλεται η φυσιολογική επαναρρόφηση του CI-, δεν δημιουργείται η διαφορά δυναμικού στον αυλό του σωληναρίου, με αποτέλεσμα το Ca2+ που φθάνει με διήθηση εκεί (20% του διηθούμενου) να μην επαναρροφάται και να φεύγει στα ούρα
Renal physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 177-178
Με ποιο μηχανισμό τα διουρητικά της αγκύλης επηρεάζουν την αποβολή του Η2Ο και του Ca2+;
Τα διουρητικά της αγκύλης αναστέλλουν τη δράση του Na+-K+-CI– συμμεταφορέα στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle και άρα την επαναρρόφηση του NaCI στο τμήμα αυτό του σωληναρίου. Η φουροσεμίδη επίσης αναστέλλει την επαναρρόφηση του Κ+ και Ca2+ διαμέσου μείωσης του αυλού θετικού φορτίου από το οποίο εξαρτάται η παρακυτταρική επαναρρόφησης των ιόντων αυτών. Η φουροσεμίδη επίσης αυξάνει την αποβολή του Η2Ο στο κατιόν σκέλος όπου αυτή γίνεται παθητικά και εξαρτάται από τη διαφορά της ωσμωτικής πίεσης μεταξύ διαμέσου χώρου (που τώρα είναι μειωμένη αφού δεν επαναρροφάται το NaCI στο ανιόν σκέλος της αγκύλης (διαμέσου μείωσης της ωσμωτικής πίεσης του διαμέσου χώρου). Δηλαδή μία μείωση της ωσμωτικής πίεσης του διαμέσου χώρου μειώνει την επαναρρόφηση του Η2Ο.
Η μελέτη ALLHAT κατέληξε ότι ούτε οι α-ΜΕΑ, ούτε και οι ΑΤ-1 αναστολείς πρέπει να προτιμώνται στη ρύθμιση της ΑΠ έναντι των θειαζιδικών διουρητικών όσον αφορά στην νεφροπροστασία, εκτός βέβαια των περιπτώσεων όπου υπάρχει μέτρια ή βαριά λευκωματουρία
Placha et al, Adv Chr Kid Dis 2005; 12: 155-169
Retnakaran et al, Diabetes 2006 ; 55 : 1832-1839
Σήμερα πλέον θεωρείται ασφαλές να λεχθεί ότι τα θειαζιδικά διουρητικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν θεραπευτικά για την αντιμετώπιση της υπέρτασης, ακόμη και σε ασθενείς με κίνδυνο να εμφανίσουν υπεργλυκαιμία
Barzilay et al, Current Oppin Nephrol Hypertens 2007; 16: 256-260