Περί οξεοβασικής ισορροπίας
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 11.06.2007
1. Τόσο η αλκοολική κετοξέωση, όσο και η διαβητική, προκαλούν μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ, ενώ η πείνα προκαλεί κετοξέωση, όμως το ΧΑ συνήθως δεν ξεπερνά τα 18 mEq/L
Gabow, J Crit Care 1994
2. Το φυσιολογικό χάσμα ανιόντων στο αίμα με τους νέους τρόπους προσδιορισμού των ιόντων κυμαίνεται από 5-11 mEq/L
3. Έχουμε κετοξέωση στους αλκοολικούς επειδή αυτοί προσλαμβάνουν μικρές ποσότητες υδατανθράκων και επειδή το οινόπνευμα αναστέλλει την νεογλυκογένεση
4. Επειδή ο συνήθης τρόπος προσδιορισμού των κετονικών σωμάτων με το νιτροπρωσσικό δεν προσδιορίζει το υδροξυβουτυρικό, είναι προφανές ότι ο τρόπος αυτός προσδιορισμού υποεκτιμά το βαθμό κετοξέωσης σε τέτοιους ασθενείς
5. Η υπερδοσολογία των σαλικυλικών στην αρχή προκαλεί αναπνευστική αλκάλωση και στη συνέχεια μεταβολική οξέωση
6. Όταν η μεταβολική οξέωση οφείλεται σε ανόργανα οξέα (υπερχλωραιμική ή με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων), χρειάζονται τα HCO3- για την αντιμετώπιση της οξεοβασικής διαταραχής. Ωστόσο όταν η οξέωση οφείλεται σε οργανικά οξέα (οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων) όπως η κετοξέωση, η γαλακτική οξέωση ή η οξέωση από δηλητηριάσεις, ο ρόλος των HCO3- είναι αμφιλεγόμενος
7. Σε ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου κατά την έναρξη της αιμοκάθαρσης η επικράτηση της υπερχλωραιμικής και της με αυξημένο χάσμα ανιόντων οξέωσης είναι περίπου ίδια (50% υπερχλωραιμική και 50% με αυξημένο χάσμα ανιόντων)
8. Ουρητηροσιγμοειδοστομία: Η εμφύτευση των ουρητήρων στο παχύ έντερο ή στον ειλεό προκαλεί μεταβολική οξέωση με δύο μηχανισμούς: α) Το CI- που εισέρχεται στο έντερο με τα ούρα ανταλλάσσεται στο βλεννογόνο του εντέρου με HCO3- και β) το αμμώνιο των ούρων απορροφάται άμεσα από το έντερο, και μεταφέρεται στο ήπαρ όπου μετατρέπεται σε NH3 και Η+.
9. Γενικά υπάρχει μικτή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας όταν η αναμενόμενη αντιρρόπηση είναι μικρότερη ή μεγαλύτερη για μία δεδομένη πρωτοπαθή οξεοβασική διαταραχή
10. Στο εγγύς σωληνάριο το διηθούμενο HCO3- επαναρροφάται με τη βοήθεια της καρβονικής ανυδράσης, διαδικασία που επηρεάζει και την επαναρρόφηση του Na+ και η οποία επηρεάζεται θετικά από την αγγειοτενσίνη-II. Στο τέλος του άπω σωληναρίου η αποβολή των Η+ γίνεται, είτε με την βοήθεια του ΝΗ4+ ή ως τιτλοποιήσιμη οξύτητα (φωσφορικό οξύ) (αυτή διαδικασία επηρεάζεται θετικά από τη δράση της αλδοστερόνης).
11. Οι αλκοολικοί έχουν βασικά δύο οξεοβασικές διαταραχές: α) Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων εξαιτίας διαρροιών που έχουν και β) αναπνευστική αλκάλωση εξαιτίας μειωμένου μεταβολισμού της προγεστερόνης, αλλά και των οιστρογόνων (οι δύο αυτές ορμόνες είναι διεγέρτες της αναπνοής)
Alexander, ASN Board Review Course, San Francisco 2005
12. Μέτρια μεταβολική οξέωση έχει το 15% των ασθενών με νεοκύστη από τμήμα ειλεού και το 10% από αυτούς χρειάζεται θεραπεία
http://blcwebcafe.org/cystectomy.asp
13. Δύο είναι τα χαρακτηριστικά της εγγύς ΝΣΟ: 1) Η κλασματική απέκκριση των HCO3- είναι >15% όταν φορτίζουμε τέτοιον ασθενή με HCO3- και όταν τα HCO3- του πλάσματος είναι φυσιολογικά (πράγμα που επιτυγχάνεται με εξωγενή φόρτιση) και 2) τα ούρα μπορούν να έχουν pH ακόμη και <5,5 όταν προσπαθήσουμε να φορτώσουμε με οξέα τον ασθενή (δηλαδή οι νεφροί οξινοποιούν)
15. Το συχνότερο τεστ φόρτισης με οξέα είναι αυτό του χλωριούχου αμμωνίου. Κατ’ αυτό χορηγούνται 0,1 gr/kgΣΒ (1,9 mEq/kgΣΒ) χλωριούχου αμμωνίου από το στόμα για να προκληθεί μεταβολική οξέωση. Κατόπιν συλλέγονται τα ούρα κάθε ώρα από την 2η ώρα και μετά την χορήγηση μέχρι την 8η. Η αδυναμία να οξινοποιηθούν τα ούρα με pH<5,5 υποδηλώνει ότι υπάρχει πλήρης ή μερική άπω ΝΣΟ (ΝΣΟ Ι)
16. Το χάσμα ανιόντων του ορού είναι σε ΧΝΑ αυξημένο όταν η κρεατινίνη του ορού φθάσει στα 5-6 mg/dl