Περιτοναϊκή Κάθαρση
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 10.10.2008
Η απώλεια υπερδιήθησης του περιτόναιου ή η ανεπάρκεια κάθαρσης προκαλεί υπερυδάτωση, οίδημα, αδυναμία διατήρησης του ξηρού ΣΒ, υπέρταση, αύξηση των χορηγούμενων αντιυπερτασιικών φαρμάκων, διαταραχές της θρέψης και αντιμετωπίζεται με τροποποίηση της αρχικής δόσης ή με αλλαγή της μεθόδου
Η απώλεια της υπερδιήθησης οφείλεται στην αύξηση της διηθητικής επιφάνειας του περιτοναίου, οπότε έχουμε ελάττωση της ενδοπεριτοναϊκής συγκέντρωσης γλυκόζης
Davies, Kidney Int 2004; 66: 2437-2445
Η συχνότητα απώλειας της υπερδιήθησης είναι 23% σε ασθενείς με διάμεση διάρκεια στη μέθοδο 19 μήνες
Η διάγνωση της απώλειας της υπερδιήθησης γίνεται με τη δοκιμασία υπερδιήθησης κατά την οποία η χορήγηση διαλύματος 4,25% ή 3,86% για 4 ώρες παρέχει υπερδιήθημα <400 ml και PET>0,81
Σε περίπτωση περιτονίτιδας προσωρινά υπάρχει απώλεια της υπερδιήθησης, λόγω τοπικής παραγωγής και δράσης αγγειοδιασταλτικών ουσιών (ΝΟ, PG) που αυξάνουν την αιματική ροή των τριχοειδών του περιτοναίου
Η αντιμετώπιση της απώλειας της υπερδιήθησης περιλαμβάνει τη μείωση του χρόνου παραμονής του διαλύματος στην κοιλιά, την αύξηση του όγκου του διαλύματος ανά αλλαγή (2,5 ή 3 L), την χρήση διαλυμάτων πολυμερισμένης γλυκόζης (ικοντεξτρίν), τη χρήση υπέρτονων διαλυμάτων γλυκόζης και την αλλαγή της μεθόδου σε αυτοματοποιημένη
Η ικανότητα του ικοντεξτρίν σε παραμονή του επί 8 ώρες στην κοιλιά είναι ισοδύναμη μ’ αυτή του διαλύματος 3,86%, ενώ η αποτελεσματικότητά του είναι πολύ μεγαλύτερη αν παραμείνει για >10 ώρες στην κοιλιά
Η συχνότητα της περιτονίτιδας είναι αυξημένη τους θερινούς μήνες
Η άμεση θνησιμότητα λόγω περιτονίτιδας υπολογίζεται γύρω στο 1-6% των επεισοδίων και βρίσκεται σε αιτιολογική συσχέτιση με την υποκείμενη αιτία (27% στην μυκητιασική περιτονίτιδα, 19% στην περιτονίτιδα από εντερική χλωρίδα και 15% από St. Aureus)
Η αφαίρεση του περιτοναϊκού καθετήρα συστήνεται στις παρακάτω περιπτώσεις:
- Υποτροπιάζουσες περιτονίτιδα (μετά 4 εβδομάδες διακοπής της αγωγής με το ίδιο μικρόβιο)
- Ανθεκτική στη θεραπεία (μετά 5η ημέρα)
- Ανθεκτική στη θεραπεία λοίμωξη του σημείου εισόδου του καθετήρα
- Μυκητιασική περιτονίτιδα και TBC περιτονίτιδα (αφαίρεση και επανατοποθέτηση μετά 2-3 εβδομάδες)
Επειδή τα χαρακτηριστικά της περιτοναϊκής μεταφοράς αλλάζουν κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα εφαρμογής της μεθόδου, πρέπει κανείς να περιμένει 3-4 εβδομάδες πριν κάνει το PE test
Johnson et al, Perit Dial Int 2004; 24: 460-465
Τα διαθέσιμα σήμερα διαλύματα για εφαρμογή περιτοναϊκής κάθαρσης είναι σε διάφορους όγκους (από 1-6 L/σάκο) και σε διάφορες συγκεντρώσεις δεξτρόζης (1,5%=ισότονο, 2,5%=ημιυπέτρονο και 4,25%=υπέρτονο), που αντιστοιχούν σε ωσμωτικότητες 346, 396 και 485 mOsmol/L
Κάθε ml/mim υπολειπόμενης νεφρικής κάθαρσης κρεατινίνης προσθέτει 10 L/εβδομάδα/1,73 m2 επιφάνειας σώματος στην εβδομαδιαία κάθαρση και αντίστοιχα για κάθε 1 ml/min υπολειπόμενης νεφρικής κάθαρσης ουρίας προστίθενται περίπου 0,25 Kt/V στο συνολικό εβδομαδιαίο Kt/V της ουρίας για έναν ασθενή βάρους 70 kg
Τα χαρακτηριστικά του περιτοναίου πρέπει να παρακολουθούνται με την επανάληψη του PE Test κάθε 6 μήνες (τότε πρέπει να εκτιμάται και η κατάσταση θρέψης
Ο ελάχιστος στόχος περιτοναϊκού Kt/V σε ανουρικούς ασθενείς πρέπει να είναι 1,7/εβδομάδα και η αντίστοιχη υπερδιήθηση στους ίδιους ασθενείς να είναι 1 L/ημέρα
Eur Best Practice Guidelines for Perit Dial, NDT 2005; 20(Suppl 9): 24-27
Κατά την θερμική αποστείρωση των σάκων της περιτοναϊκής κάθαρσης παράγονται προϊόντα αποδόμησης της γλυκόζης (GDPs), τα οποία είναι τοξικά για τα κύτταρα του περιτοναίου, ενώ συγχρόνως επιταχύνουν τις βλαπτικές ιδιότητες της γλυκόζης διαμέσου παραγωγής τελικών προϊόντων γλυκοζυλίωσης (AGEs)
Rippe et al, Kidney Int 2001; 59: 348-357
Στη διάρκεια της θερμικής αποστείρωσης των περιτοναϊκών διαλυμάτων, για να αποφευχθεί η καραμελοποίηση της γλυκόζης, απαιτείται η ύπαρξη όξινου pH στο περιτοναϊκό διάλυμα κι αυτός είναι ένας από τους βασικούς λόγους που επιλέχθηκαν τα γαλακτικά ως αλκαλοποιητικός παράγοντας στη σύσταση των περιτοναϊκών διαλυμάτων. Αυτό όμως (γαλακτικά μαζί με χαμηλό pH), μαζί με τα AGEs και τα GDPs και την υψηλή ΩΠ, αποτελούν αιτίες για μία σειρά μορφολογικών και λειτουργικών διαταραχών της περιτοναϊκής μεμβράνης
Cotes et al, Textbook of Peritoneal Dialysis 2000; 565: 1731-1738
Σε ανουρικούς και μεγαλόσωμους ασθενείς η αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση (ΑΠΚ) αποτελεί την ενδεικνυόμενη μορφή περιτοναϊκής κάθαρσης
Eur Best Practice Guidelines for Perit Dial, NDT 2005; 20(Suppl 9)
Το βασικότερο πλεονέκτημα της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι ότι διατηρεί για αρκετό χρονικό διάστημα την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία. Αυτό φαίνεται να οφείλεται στην καλύτερη κάθαρση των λιποφυλικών και συνδεμένων με πρωτεΐνες ουραιμικών τοξινών, στην αιμοδυναμική σταθερότητα που έχει η μέθοδος και στην αποφυγή μεσολαβητών της φλεγμονής με την επαφή του αίματος με την τεχνητή μεμβράνη που συμβαίνει στον τεχνητό νεφρό