Σύγκριση αιμοκάθαρσης – αιμοδιαδιήθησης
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 20.11.2017
Η ετήσια θνητότητα των ασθενών με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου που αντιμετωπίζεται με αιμοκάθαρση 3 φορές την εβδομάδα για 4 ώρες κάθε φορά είναι 10-22%. Παράγοντες που επηρεάζουν την θνητότητα είναι η προχωρημένη ηλικία και οι συννοσηρές καταστάσεις που υπάρχουν κατά την έναρξη της αιμοκάθαρσης, η αποτελεσματικότητα και η ποιότητα της θεραπείας υποκατάστασης με κάθαρση και η μονάδα όπου γίνεται η κάθαρση
Rayner et al, Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 108-120
Ganesh et al, J Am Soc Nephrol 2003; 14
Goodkin et al, J Am Soc Nephrol 2003; 14: 3270-327
Wolfe et al, Am J Kidney Dis 2005; 45: 127-135
Η μελέτη DOPPS έδειξε ότι η υψηλής απόδοσης αιμοδιαδιήθηση είχε μεγάλη θετική επίπτωση στην επιβίωση σε σύγκριση με την κλασική αιμοκάθαρση, εύρημα που υποστηρίζει ότι η κάθαρση με συμμεταφορά (διήθηση) αυξάνει την αποβολή μορίων μεγάλου μοριακού βάρους, τα οποία ασκούν μεγάλη επιρροή στην επιβίωση των ασθενών. Αυτό πιθανά να οφείλεται στην αποδιδόμενη δόση κάθαρσης όσο αφορά τις μικρού μοριακού βάρους ουσίες (Kt/V) που αποδίδεται με την αιμοδιαδιήθηση, η οποία είναι υψηλότερη έναντι της αιμοκάθαρσης. Μπορεί επίσης να οφείλεται στην αφαίρεση μεγάλου μοριακού βάρους τοξινών, που επιτυγχάνεται μόνο με την αιμοδιαδιήθηση. Επίσης η αιμοδιαδιήθηση αυξάνει την αιμοδυναμική σταθερότητα κατά τη διάρκεια της συνεδρίας (μειώνονται τα υποτασικά επεισόδια κατά τη συνεδρία), γεγονός που διευκολύνει τη θεραπεία σε ηλικιωμένους και υψηλού κινδύνου ασθενείς. Τέλος, η αιμοδιαδιήθηση έχει καλύτερη βιοσυμβατότητα (οι μεμβράνες είναι πιο βιοσυμβατές), με αποτέλεσμα να μειώνονται οι βιοαντιδράσεις και τα ακολουθούμενα φλεγμονώδη φαινόμενα.
Canaud et al, Kidney Int 2006; 69: 2087-2093
Zehnder et al, Clin Nephrol 1999; 52: 152-159
Leypoldt, Nephrol Dial Transplant 2000; 15(Suppl 1): 3-9
Desmeules et al, Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1182-1189
Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο η αιμοδιαδιήθηση διατηρεί την αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια της συνεδρίας δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένος. Ωστόσο αρκετές μελέτες ενισχύουν την υπόθεση ότι η αιμοδυναμική σταθερότητα εξαρτάται από την αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων (τόνος αρτηριών και φλεβών) και το ξαναγέμισμα των αγγείων εξαιτίας της ουδέτερης θερμικής ισορροπίας. Αρκετοί άλλοι παράγοντες πιθανά να συμβάλλουν σ’ αυτή την αιμοδυναμική σταθερότητα κατά τη διάρκεια της αιμοδιαδιήθησης. Αυτοί είναι η συγκέντρωση του νατρίου του διαλύματος υποκατάστασης, η απελευθέρωση αγγειοσυσπαστικών μεσολαβητών (ενδοθηλίνη, ρενίνη, αγγειοτενσίνη), η κάθαρση αγγειοδιασταλτικών ουσιών και η βελτίωση της δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, που διευκολύνει την προσαρμογή του καρδιακού ρυθμού και αυξάνει τις αγγειακές αντιστάσεις.
Donauer et al, Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1616-1622
van der Sande et al, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1512-1517
Begin et al, Asaio J 2002; 48: 312-315
Με την on-line αιμοδιαδιήθηση υπάρχει καλύτερη απάντηση στην ερυθροποιητίνη (λόγω μείωσης των επεισοδίων μικροφλεγμονών και απομάκρυνσης προφλεγμονωδών μορίων), μεγαλύτερη αποβολή φωσφόρου, μείωση των μεσολαβητών της χρόνιας φλεγμονώδους απάντησης, καλύτερη διατήρηση της θρεπτικής κατάστασης του ασθενούς, καλύτερη απάντηση στην αυξητική ορμόνη σε παιδιά και καλύτερη διατήρηση της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας.
Maduell et al, Nephrol Dial Transplant 1999;14:1202-7
Lin et al, Blood Purif 2002;20(4):349-56
Bonforte et al, Blood Purif 2002;20:357-63
Davenport et al, Nephrol Dial Transplant 2010;25(3):897-90
Maduell et al, Nefrologia 2004;24(1):60-6
Fischbach et al, Nephrol Dial Transplant 2010;25:867-73
Schiffl et al, Int Urol Nephrol 2013;45(5):1389-96
Panichi et al, Nephrol Dial Transplant 2008;23(7):2337-43
Μελέτες μεγάλης διάρκειας έδειξαν ότι στην διάρκεια της αιμοδιαδιήθησης η απελευθέρωση προφλεγμονωδών μεσολαβητών (ιντερλευκίνη-1, ιντερλευκίνη-6, TNF-α) εξαιτίας της επαφής του αίματος του ασθενούς με τα υλικά της κάθαρσης είναι σημαντικά μειωμένη στην αιμοδιαδιήθηση. Χρησιμοποιώντας τους γνωστούς δείκτες φλεγμονής (λευκωματίνη, φερριτίνη, κορεσμός τρανσφερρίνης), βρέθηκε ότι παρά την χορήγηση μεγάλων όγκων υγρού αναπλήρωσης στην αιμοδιαδιήθηση, υπάρχει μικρότερη φλεγμονώδης απάντηση απ’ ότι στην αιμοκάθαρση
Guth et al, Int J Artif Organs 2003; 26: 181-187
Kalantar-Zadeh et al, Am J Kidney Dis 2004; 43: 671-684
Kalantar-Zadeh et al, Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 141-149
Με την on-line αιμοδιαδιήθηση μειώνονται οι χρόνιες φλεγμονές και βελτιώνεται η ανοσολογική απάντηση. Η απομάκρυνση μεσολαβητών της φλεγμονής και η μεγαλύτερη αποβολή μορίων που αναστέλλουν την ανοσολογική απάντηση εξηγούν την καλύτερη αντιμετώπιση των φλεγμονών στους ασθενείς υπό on-line αιμοδιαδιήθηση
Carracedo et al, J Am Soc Nephrol 2006;17(8):2315-21.
Σε διάφορες μελέτες η αύξηση της επιβίωσης με την on-line αιμοδιαδιήθηση κυμάνθηκε από 222-60%
Chauveau et al
DOPPS
EuCliD
Bosch
RISCAVID
Vilar
Για μεγάλο διάστημα υπήρχε διαφωνία για το αν η αιμοδιαδιήθηση ήταν καλύτερη ή όχι από την κλασική αιμοκάθαρση. Αυτό βασικά οφείλονταν στην σύγκριση των δύο με ποικίλο όγκο διαλύματος υποκατάστασης. Έτσι η Τουρκική, η HEMO και η MPO δεν βρήκαν διαφορές μεταξύ αιμοκάθαρσης και αιμοδιαδιήθησης στην επιβίωση, ωστόσο αυτό οφείλονταν στο μικρό όγκο υποκατάστατου που χρησιμοποιήθηκε. Αντίθετά άλλες μελέτες με όγκο υποκατάστατου >19,5-25,5 L/συνεδρία έδειξαν σαφή υπεροχή της αιμοδιαδιήθησης έναντι της κλασικής αιμοκάθαρσης. Ειδικότερα μελέτες με υγρό υποκατάστασης από 20-22 L/συνεδρία έδειξαν μία σταθερή κλινική υπεροχή της αιμοδιαδιήθησης έναντι της κλασικής αιμοκάθαρσης (μένει να αποδειχτεί αν ο όγκος υποκατάστατου πρέπει να προσαρμόζεται στη μάζα του σώματος)
Ok et al, Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202
Meduell et al, J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-497
Viral et al, Clin J Am Soc nephrol 2009; 4: 1944-1953
Mercadal et al (REIN), Am J Kidney Dis 2015; S0272-6386(15)01436-5
Canaud et al (DOPPS), Kidney Int 2006; 69: 2087-2093
Panichi et al, Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2337-2343
Siriopol et al, Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 294-301
Στην αιμοδιαδιήθηση υπάρχει η προ-υποκατάσταση και η μετα-υποκατάσταση. Η προ- για να είναι ισότιμη με την μετα- πρέπει να συνοδεύεται τουλάχιστον από διπλάσιο όγκο υποκατάστατου, έναντι της μετα-.Βέβαια θεωρητικά, η μετα-υποκατάσταση είναι πιο αποτελεσματική από την προ- για τα μέσου και μεγάλου μοριακού βάρους μόρια (για κάθε αύξηση της β2-μικροσφαιρίνης στον ορό κατά 10 mg/dl, αυξάνει ο κίνδυνος για όλες τις αιτίες αθανάτου κατά 11% και η θνητότητα από λοιμώξεις κατά 21%), όμως η αποτελεσματικότητά της εξαρτάται από την παρουσία ή μη υψηλών ροών αίματος (>350 ml/min) και διαλύματος (>600 ml/min) και απαιτεί περισσότερη ηπαρίνη (διότι απομακρύνεται από το φίλτρο)
Tattersall et al, Nephrol Dial Transplant 2013; 1-8
Pedrini & De Cristofaro, Kidney Int 2003; 64: 1505-1513
Cheung et al, J Am Soc Nephrol 2006; 17: 546-555
Cheung et al, Clin J Am Soc 2008; 3: 69-77
Με την on-line αιμοδιαδιήθηση το αποδιδόμενο Kt/V είναι κατά 10-13% μεγαλύτερο και η αποβολή της β2-μικροσφαιρίνης σημαντική, οπότε τα δύο αυτά παίζουν σημαντικό ρόλο στην αύξηση της επιβίωσης
Maduell et al, NDT in press
Okuno et al, Nephrol Dial Transplant 2009;24:571-7
Cheung et al, J Am Soc Nephrol 2006;17:546-55
Το μεγάλο ερώτημα που προκύπτει είναι αν η αιμοδιαδιήθηση είναι ασφαλής μέθοδος, γνωστού όντως ότι εγχέονται στον ασθενή μεγάλοι όγκου υγρού υποκατάστασης το οποίο θεωρητικά είναι άσηπτο. Έτσι ενώ υπάρχει ο κίνδυνος χορήγησης μικροβίων κατά τη θεραπεία, υπάρχει παράλληλα και η αφαίρεση προφλεγμονωδών μορίων (ιντερλευκίνης-1, ιντερλευκίνης-6, TNFα). Απ’ ότι φάνηκε από πολλές μελέτες είναι το διάλυμα αυτό ασφαλές και δεν εγκυμονεί κινδύνους για τον ασθενή. Λ.χ. στη μελέτη ESHOL οι θάνατοι από λοιμώξεις ήταν περισσότεροι στην αιμοκάθαρση σε σύγκριση με την αιμοδιαδιήθηση.
Maduell et al, J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-497
Penne et al, Kidney Int 2009; 76: 665-672
Den Hoedt et al, Kidney Int 2014; 86: 423-432
Τα άτομα που ενδείκνυται να μπουν στην on-line αιμοδιαδιήθηση είναι οι νέοι, με μεγάλη σωματική διάπλαση, με διαβήτη τύπου Ι, αλλά και οι ηλικιωμένοι μη διαβητικοί με φίστουλα που έχουν αυξημένη συννοσηρότητα
Kimata, Blood Purif 2013;35 Suppl 1:77-80
Η κοβαλαμίνη (βιταμίνη Β12) και το φυλλικό δεν αποβάλλονται με την on-line αιμοδιαδιήθησης και για το λόγο αυτό δεν υπάρχει λόγος να χορηγούνται στους ασθενείς αυτούς. Όμως με τν on-line αιμοδιαδιήθηση αποβάλλονται μεγαλύτερες ποσότητας λευκωματίνης (κυρίως στην πρώτη μισή ώρα της συνεδρίας)
Fehrman-Ekholm eta al, Scand J Urol Nephrol 2008;42:74-80
Ο FGF-23 είναι μία φωσφατονίνη, η οποία αυξάνει προϊούσας της νεφρικής ανεπάρκειας και έχει ως δράσεις της την αύξηση της αποβολής του φωσφόρου από τους νεφρούς (μειώνει την έκφραση του Na-Pi-συμμεταφορέα στα εγγύς επιθηλιακά σωληναριακά κύτταρα), αλλά επίσης καταστέλλει παράλληλα την δράση της 1α-υδροξυλάσης (οπότε μειώνει τα επίπεδα της 1,25(ΟΗ)2D3). Αυτό που έχει όμως σημασία στους ασθενείς με ΧΝΝΤΣ είναι ότι ο FGF-23 σχετίζεται θετικά με τις αγγειακές επασβεστώσεις (και της αορτής), οπότε κάθε μείωση των επιπέδων του θα είχε ευεργετικά αποτελέσματα στην επιβίωση των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Τελικά διαπιστώθηκε ότι η on-line αιμοδιαδιήθηση απομακρύνει πολύ περισσότερο τον παράγοντα αυτό από το αίμα σε σύγκριση με τις άλλες μεθόδους κάθαρσης (ακόμη και από την high flux αιμοκάθαρση)και άρα συμβάλλει θετικά στην επιβίωση των ασθενών αυτών.
Saito et al, J Biol Chem 2003;278(4):2206-2211
Shimada et al, J Bone Miner Res 2004;19(3):429-435
Gutiérrez et al, N Engl J Med. 2008;359(6):584-592
Jean et al, Nephrol Dial Transplant 2009;24(3):948-955
Coen et al, J Nephrol 2011;24(3):313-321
Nasrallah et al, Nephrol Dial Transplant 2010;25(8):2679-2685
Μελέτες έδειξαν διαταραχές της ερεθισιμότητας των ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΝ. Οι χρόνιες διαταραχές της ερεθισιμότητας μπορεί να διεγείρουν έναν καταρράκτη γεγονότων που οδηγεί σε εκφύλιση του άξονα και στην εμφάνιση συμπτωμάτων κλινικής νευροπάθειας, όπως μουδιάσματα και μυική αδυναμία. Σε μία μελέτη διαπιστώθηκε ότι η on-line αιμοδιαδιήθηση είχε στους ασθενείς δημιουργήσει συνθήκες καλύτερης ερεθισιμότητας απ΄ ότι η high flux αιμοκάθαρση. Πιθανά αυτό να οφείλεται στο Κ+, αλλά μάλλον πιο πειστική εξήγηση προκύπτει από την αφαίρεση με την on-line αιμοδιαδιήθηση των μέσου και μεγάλου μοριακού βάρους τοξινών
Kiernan et al, Brain 2002; 125: 1366–1378
Krishnan et al, 2005; 128: 2164–2174
Stys, J Neurol Sci 2005; 233: 3–13
Bostock et al, Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1054–1057
Malberti et al, Blood Purif 1991; 9: 285–295
Babb et al, 1981;Am J Kidney Dis 1: 46–50
Krishnan et al, 2006; Brain 129: 1585–1592
Η ποιότητα ζωής των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών είναι κακή και μάλιστα χειρότερη από αυτή των ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια ή καρκίνο. Μελέτη που έγινε σε ασθενείς υπό κλασική αιμοκάθαρση ή on-line αιμοδιαδιήθηση δεν έδειξε η τελευταία να υπερτερεί ως προς την επίπτωσή της στην ποιότητα ζωής των ασθενών
Mittal et al, Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1387-1394
Mazairac et al, Clin J Am Soc Nephro 2013; 8: 82-89