Το ξέρατε ότι (περί καλίου και νατρίου)
Μαυροματίδης Κώστας
Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 10.05.2007
1. Οι ασθενείς με υπονατριαιμία που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο είναι αυτοί που έχουν παράλληλα και υποξία
2. Η υποξία σε ασθενείς με υπονατριαιμία επιδεινώνει το εγκεφαλικό οίδημα, μειώνει την αιμάτωση του εγκεφάλου και οδηγεί σε ιστολογικές βλάβες στην παρεγκεφαλίδα, τον υποθάλαμο, στο δικτυωτό σχηματισμό και στα βασικά γάγγλια
3. Θεραπευτικά σε συμπτωματική υπονατριαιμία μπορείτε να χορηγήσετε 150 ml NaCI 3% (514 Na+/L) σε 20 min. Αν δεν έχετε NaCI 3%, μέχρι να το βρείτε δώστε fl NaHCO3 10% (έχει 50 mEq/50 ml)
4. Το Na+ δεν πρέπει να αυξάνεται πάνω από 120 mEq/L τις πρώτες 24 ώρες και στη συνέχεια μετά την πρώτη ημέρα θα πρέπει να αποκαθίσταται το υπόλοιπο Na+ μέχρι το επιθυμητό επίπεδο κατά 50%/κάθε ημέρα από τις επόμενες
5. Το πόσο συμπτωματικός είναι ένας ασθενής με υποκαλιαιμία εξαρτάται περισσότερο από τον ρυθμό με τον οποίο εγκαταστάθηκε αυτή και από την χρονιότητα της κατάστασης και όχι από τα επίπεδα του καλίου του ορού
6. Περίπου το 50% αυτών με κάλιο ορού πάνω από 6 mEq/L έχουν φυσιολογικό καρδιογράφημα
Acker et al, Arch Intern Med 1998; 158: 917-924
7. Όσο η νεφρική λειτουργία μειώνεται στους λειτουργούντες νεφρώνες μειώνεται και η δυνατότητα να διατηρήσουν το Na+ φυσιολογικό. Φυσιολογικά η νεφρική αποβολή του Na+ μπορεί να φθάσει σε επίπεδο μείωσης της ποσότητάς του στα ούρα 24ώρου γύρω στα 1-2 mEq/L. Όμως λόγω της ωσμωτικής διούρησης ακόμη και σε βαριά ΧΝΑ χάνονται μεγαλύτερες ποσότητες Na+ (από τους εναπομείναντες νεφρώνες) με αποτέλεσμα σε ΧΝΑ οι ασθενείς να οδηγούνται σε αρνητικό ισοζύγιο Na+ (όταν η πρόσληψη είναι μειωμένη)
Koeppen & Stanton, Renal Physiology, pp 187
8. Όσο μειώνονται οι νεφρώνες προοδευτικά σε ΧΝΝ αρχίζει να εμφανίζεται και η υπερκαλιαιμία, ενώ η ποσότητα του ΝΗ4+ που παράγεται από τους εναπομείναντες νεφρώνες μειώνεται. Αυτή η μείωση της παραγωγής ΝΗ4+ οφείλεται και στην υπερκαλιαιμία
Koeppen & Stanton, Renal Physiology, pp 188
9. Δύο μηχανισμοί ρυθμίζουν φυσιολογικά τα επίπεδα του K+ του ορού, σε σχέση με τις μεταβαλλόμενες προσλαμβανόμενες ποσότητες δια της τροφής. Πρώτον, το προσλαμβανόμενο K+ εισέρχεται γρήγορα στη πυλαία κυκλοφορία, διεγείρει το πάγκρεας για έκκριση ινσουλίνης και τα αυξημένα επίπεδα της ινσουλίνης μεταφέρουν γρήγορα το K+ στον ενδοκυττάριο χώρο διαμέσου της Na+-K+-ATPάσης. Δεύτερον, τα αυξημένα επίπεδα K+ στην κυκλοφορία διεγείρουν την παρασπειραματική συσκευή στο νεφρό για απελευθέρωση ρενίνης, η οποία διεγείρει την ηπατική παραγωγή AG-I, η οποία μετατρέπεται στους πνεύμονες σε AG-II. Η τελευταία διεγείρει τα επινεφρίδια για έκκριση αλδοστερόνης, η οποία δρα στο φλοιώδες τμήμα των αθροιστικών σωληναρίων και προκαλεί καλιούρηση
Gennari, Crit Care Clin 2002; 18: 273-288
10. Οι περισσότεροι ασθενείς με ΧΝΑ έχουν μέτριου βαθμού κατακράτηση Na+ και H2O, ενώ ο εξωκυττάριος όγκος υγρών τους είναι ισότονος. Η ειρωνεία είναι ότι οι ασθενείς με ΧΝΑ έχουν και διαταραχή της συμπυκνωτικής τους ικανότητας (νεφροί) και έτσι όταν χάνουν υγρά από εξωνεφρικές οδούς (έμετοι, διάρροιες, υπερπυρεξία) εμφανίζουν γρήγορα υπογκαιμία και υπόταση
McDonald & Milner 2004
11. Η μετακίνηση του Κ+ από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο είναι βραδύτερη από την μετακίνηση από τον ενδαγγειακό προς το διάλυμα της αιμοκάθαρσης, οπότε δημιουργείται μία προσωρινή ανισορροπία μεταξύ των δύο χώρων. Ο ρυθμός απομάκρυνσης Κ+ από τον ασθενή εξαρτάται από την κλίση του μεταξύ του αίματος και του διαλύματος (Κ+ ασθενούς σε σχέση με Κ+ διαλύματος). Το ολικό Κ+ του εξωκυττάριου χώρου είναι περίπου ίσο με 50-60 mEq. Εξ άλλου με τη συνεδρία αιμοκάθαρσης απομακρύνονται περίπου 80-100 mEq Κ+. Η παρουσία γλυκόζης στο διάλυμα της αιμοκάθαρσης διεγείρει την έκκριση της ινσουλίνης, η οποία μετακινεί το Κ+ προς τον ενδοκυττάριο χώρο (γεγονός που μετακινεί Κ+ προς τα κύτταρα, με αποτέλεσμα να μειώνεται η δυνατότητα αποβολής του Κ+ με την κάθαρση. Ακόμη η αιμοκάθαρση ασθενή που είναι οξεωτικός σχετίζεται με μικρότερη αποβολή Κ+, αφού το Κ+ στις συνθήκες αυτές μετακινείται κατά τη συνεδρία προς τον ενδοκυττάριο χώρο (λόγω βελτίωσης του pH από τα διττανθρακικά του διαλύματος). Αν ο ασθενής λαμβάνει β-διεγέρτες (aerolin), τότε το Κ+ μετακινείται προς τον ενδοκυττάριο χώρο, με αποτέλεσμα να μειώνεται η δυνατότητα αποβολής του.