Posted on Σεπ 5, 2013 | 0 comments

Το ξέρατε ότι (φυσιολογία κ.ά)

Μαυροματίδης Κώστας

Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής, 12.14.2013

 

1. Ποιες είναι οι δυνατότητες χειρισμού του ύδατος και του νατρίου φυσιολογικού και πάσχοντος νεφρού;

 

Σε υγιή άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, η αποβολή του προσλαμβανόμενου νερού κυμαίνεται από 0,5 έως 18 λίτρα/24ωρο. Όταν η νεφρική λειτουργία μειωθεί στο 10-15% του φυσιολογικού, η δυνατότητα αποβολής ύδατος μειώνεται στα 1-4 λίτρα/24ωρο. Έτσι φαίνεται ότι η σε τέτοιες περιπτώσεις η πρόσληψη λιγότερου από 1 λίτρο την ημέρα νερού, οδηγεί σε αρνητικό ισοζύγιο ύδατος και σε αύξηση της ωσμωτικότητας των υγρών του οργανισμού. Αντίθετα, όταν προσλαμβάνονται περισσότερα από 4 λίτρα νερού ανά 24ωρο καταλήγουμε σε υπερογκαιμία και μείωση της ωσμωτικότητας των υγρών του οργανισμού.

Φυσιολογικά ο οργανισμούς μπορεί και ρυθμίζει (αποβάλλει ή κατακρατά ανάλογα το νάτριο, σ’ ένα εύρος σχεδόν μηδενικής περιεκτικότητας των ούρων σε νάτριο έως περιεκτικότητα 1.000 mEq/24ωρο. Όταν όμως υπάρχει μείωση της νεφρικής λειτουργίας στα 10-15% του φυσιολογικού, η δυνατότητα αποβολής του νατρίου έχει μικρότερο εύρος που κυμαίνεται από 75-200 mEq/24ωρο. Συνεπώς δίαιτα με λιγότερο από 75 mEq νατρίου την ημέρα οδηγεί σε μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας, ενώ δίαιτα με περισσότερο από 200 mEq νατρίου την ημέρα οδηγεί σε αύξηση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας

Renal Physiology, By BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 182

 

2. Ποια μονάδα προσδιορισμού της ωσμωτικότητας είναι ακριβέστερη, σε mOsm/Kg H2O ή mOsmol/L Η2Ο;

 

Η osmolarity (ωσμωτικότητα/L διαλύτη) παριστά τον αριθμό των διαλυμένων σωματιδίων σ’ ένα λίτρο διαλύτη, ενώ η osmolality (ωσμωτικότητα/kg διαλύτη), τον αριθμό των διαλυμένων σωματιδίων σ’ ένα χιλιόγραμμο διαλύτη. Η διαφορά μεταξύ των δύο προσδιορισμών είναι μηδαμινή, ωστόσο όμως υπάρχει. Είναι λοιπόν προφανές ότι για την osmolarity (ωσμωτικότητα/L διαλύτη), ο προσδιορισμός είναι ογκοεξαρτώμενος, εξαρτάται δηλαδή από τον όγκο του διαλύτη, ο οποίος επηρεάζεται από τη θερμοκρασία του (ο όγκος του διαλύτη είναι μεγαλύτερος σε αυξημένη θερμοκρασία και μειωμένος σε χαμηλότερη). Αντίθετα η osmolality (ωσμωτικότητα/kg διαλύτη), δεν επηρεάζεται από τη θερμοκρασία του διαλύτη και είναι πιο αντιπροσωπευτική

Renal Physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 4

 

3. Τι ονομάζουμε ογκωτική ή κολλοειδωσμωτική πίεση και από τη εξαρτάται;

 

Είναι η ωσμωτική πίεση που ασκείται σ’ ένα διάλυμα από μεγάλα μόρια (κυρίως τα λευκώματα). Η φυσιολογική της τιμή στο πλάσμα του ανθρώπου είναι 26-28 mmHg. Αν και αυτή η πίεση φαίνεται ότι είναι μικρή, όταν συγκρίνεται με την ωσμωτική (τα 28 mmHg=1,4 mOsmol/kg Η2Ο), αποτελεί σημαντική δύναμη για τη μετακίνηση των υγρών διαμέσου των τριχοειδών

Renal Physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 5

 

4. Γιατί η σύνθεση του διαμέσου χώρου και του πλάσματος είναι παρόμοια;

 

Διότι οι δύο αυτοί χώροι χωρίζονται μόνο από το ενδοθήλιο των τριχοειδών, το οποίο είναι ελεύθερα διαπερατό για τα μικρά ιόντα. Έτσι η βασική διαφορά των δύο αυτών χώρων είναι η σημαντικά μεγαλύτερη συγκέντρωση λευκωμάτων στο πλάσμα

Renal Physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 8

 

5. Με ποια ταχύτητα αποκαθίσταται η ωσμωτική ισορροπία μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου;

 

Η διαφορά ωσμωτικής πίεσης μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου είναι υπεύθυνη για μετακίνηση υγρών από τον αραιότερο στον πυκνότερο. Επειδή η μεμβράνες που χωρίζουν το πλάσμα από τα κύτταρα είναι ελεύθερα διαπερατές στο ύδωρ, μία μεταβολή της ωσμωτικότητας στον ενδοκυττάριο ή τον εξωκυττάριο χώρο προκαλεί γρήγορη μετακίνηση ύδατος (μέσα σε δευτερόλεπτα έως λεπτά) μεταξύ των δύο χώρων

Renal Physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 11

 

6 Ποιες επιδράσεις ασκούν σε διάλυμα (ωσμωτικές) τα διάφορα διαλύματα νατρίου (0,9-3%);

 

 

 

TBW

ΔΕΝΥ

ΔΕΞΥ

ΩΠ ΕΝΥ-ΕΞΥ

ΠΡΟΣΘΗΚΗ 1 ΛΙΤΡΟ NaCI 0,9%

ΣΥΝ 1 L

0

ΣΥΝ 1 L

290

ΑΦΑΙΡΕΣΗ 1 ΛΙΤΡΟ NaCI 0,9%

ΠΛΗΝ 1L

0

ΠΛΗΝ 1 L

290

ΠΡΟΣΘΗΚΗ 1 ΛΙΤΡΟ NaCI 0,45%

ΣΥΝ 1 L

ΣΥΝ 0,32 L

ΣΥΝ 0,68 L

287

ΑΦΑΙΡΕΣΗ 1 ΛΙΤΡΟ NaCI 0,45%

ΠΛΗΝ 1L

ΠΛΗΝ 0,33 L

ΠΛΗΝ 0,67 L

293

ΠΡΟΣΘΗΚΗ 1 ΛΙΤΡΟ NaCI 3%

ΣΥΝ 1 L

ΠΛΗΝ 1,6 L

ΣΥΝ 2,6 L

307

ΑΦΑΙΡΕΣΗ 1 ΛΙΤΡΟ NaCI 3%

ΠΛΗΝ 1L

ΣΥΝ 1,85 L

ΠΛΗΝ 2,85 L

272

 

(TBW=ολικό ύδωρ οργανισμού, ΔΕΝΥ=διαφορά όγκου ενδοκυττάριου υγρού, ΔΕΞΥ= διαφορά όγκου εξωκυττάριου υγρού, ΩΠ ΕΝΥ-ΕΞΥ=ωσμωτική πίεση ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου υγρού)

Renal Physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 12

 

7. Ποια η ακρίβεια της κάθαρσης κρεατινίνης σε σχέση με την κάθαρση ινουλίνης;

 

Η ινουλίνη είναι πολυμερές της φρουκτόζης με ΜΒ=5.000, η οποία μπορεί να διηθείται χωρίς να μεταβολίζεται, να εκκρίνεται ή να επαναρροφάται, στα σωληνάρια, άρα είναι ιδανική για μέτρηση του GFR, ωστόσο πρέπει να δίδεται εξωγενώς. Η κρεατινίνη παράγεται ενδογενώς από το μεταβολισμό της μυϊκής κρεατίνης με σταθερό ρυθμό και εκκρίνεται μόνο από τους νεφρούς. Το μειονέκτημά της έγκειται στο ότι εκτός από την διήθησή της, εκκρίνεται στα σωληνάρια κατά 10% περίπου και άρα παρέχει ψευδώς αυξημένη κατά τι τιμή GFR. Όμως επειδή και η μέθοδος ποσοτικού προσδιορισμού της κρεατινίνης του πλάσματος υπερεκτιμά κατά 10% την τιμή της (δίνει δηλαδή ψευδώς μεγαλύτερη τιμή, είναι προφανές ότι τα δύο αυτά λάθη αλληλοεξουδετερώνονται με αποτέλεσμα ο GFR με βάση την κρεατινίνη να είναι ακριβής στον προσδιορισμό της νεφρικής κάθαρσης

Renal Physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 34

 

8. Ο παρακάτω πίνακας περιέχει το διήθημα, το εκκρινόμενο, επαναρροφούμενο και το ποσοστό διηθούμενου και επαναρροφούμενου

 

Διηθούμενο

Αποβαλλόμενο

Επαναρροφούμενο

% διηθούμενου/επαναροφούμενου

Ουσία
Νερό (L/24ωρο)

180

1,5

178

99,2

Na+ (mEq/24ωρο)

25200

150

25050

99,4

K+ (mEq/24ωρο)

720

100

620

86,1

Ca++ (mg/24ωρο)

4320

800

3520

98,2

HCO3 (mEq/24ωρο)

4320

2

4318

99,9

CI (mEq/24ωρο)

18000

150

17850

99,2

Γλυκόζη (mmol/24ωρο)

800

0

800

100

Ουρία (gr/24ωρο)

56

2

28

50

 

9. Φυσιολογική σύνθεση ούρων

 

Σύνθεση ούρων (φυσιολογικών)

Ουσία

Συγκέντρωση

Na+

50-130 mEq/L

K+

20-70 mEq/L

NH4+

30-50mEq/L

Ca++

5-12 mEq/L

Mg++

8-12 mEq/L

CI

50-130 mEq/L

Pi

20-40 mEq/L

Ουρία

200-400 mM

Κρεατινίνη

6-20 mM

pH

5,0-7,0

Ωσμωτικότητα

500-800 mOsmol/L

Γλυκόζη

0

Αμινοξέα

0

Λευκώματα

0

Αίμα

0

Κετόνες

0

Λευκοκύτταρα

0

Χολερυθρίνη

0

 

10. Ποια η σχέση επαναρρόφησης του νατρίου με τα αρνητικά ιόντα (CI και HCO3) στα εγγύς σωληνάρια;

 

Στο αρχικό τμήμα επαναρροφάται το νάτριο μαζί με HCO3 και έναν αριθμό οργανικών ιόντων ή μορίων (λ.χ. γλυκόζη, αμινοξέα, φωσφόρο, γαλακτικά), ενώ στο άπω τμήμα του εγγύς σωληναρίου το νάτριο επαναρροφάται μαζί με CI. Αυτό συμβαίνει εξαιτίας της διαφοράς που υπάρχει στη μεταφορά του Na+ στα συστήματα μεταφοράς του νατρίου στα διάφορα τμήματα του εγγύς σωληναρίου

Renal physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 55

 

11. Τι συμβαίνει με τα λευκώματα όσον αφορά την διήθησή τους στα σωληνάρια;

 

Στα σωληνάρια καθημερινά διηθούνται λευκώματα, τα οποία ωστόσο στη συνέχεια επαναρροφώνται. Λευκώματα που διηθούνται περιλαμβάνουν πεπτιδικές ορμόνες, μικρά μόρια λευκωμάτων, ακόμη και μικρά μόρια πρωτεϊνών (λ.χ. λευκωματίνη). Αν και η διήθηση αυτών των λευκωμάτων είναι μικρή (η συγκέντρωση των λευκωμάτων στο διήθημα είναι μόνο 40 mg/L), η ποσότητα των λευκωμάτων που διηθούνται την ημέρα υπολογίζεται από τη σχέση:

GFR x Συγκέντρωση λευκωμάτων στο διηθημα=180 L/24h x 40 mg/L=7,2 gr/24ωρο

Αυτά τα λευκώματα αποδομούνται μερικώς από ένζυμα που υπάρχουν στην επιφάνεια των εγγύς σωληναριακών κυττάρων και κατόπιν εισέρχονται μέσα στα κύτταρα αυτά με ενδοκύττωση. Άπαξ και εισέλθουν στα κύτταρα, ένζυμα αποδομούν τα λευκώματα και τα πεπτίδια στα αμινοξέα από τα οποία συνετέθησαν, τα οποία στη συνέχει διέρχονται το κυτταρικό τοίχωμα και από την βασική μη ελεύθερη) πλευρά του σωληναριακού κυττάρου διέρχονται στο αίμα

Renal physiology, by BM Koeppen & BA Stanton, σελ. 58-59